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撒哈拉以南非洲和南亚37个国家的医院分娩和新生儿死亡率：生态学研究-厦门杂志期刊论

发布时间：2021-12-06 10:32:42 来源：【大中小】浏览:次

撒哈拉以南非洲和南亚37个国家的医院分娩和新生儿死亡率：生态学研究-厦门杂志期刊论文发表

· 安娜·盖奇，

· 君特芬克，

· 约翰·阿塔古巴，

· 玛格丽特·克鲁

· 出版日期： 2021年12月01日

抽象

背景

在过去20年中，设施交付的广泛增加并没有大幅降低撒哈拉以南非洲和南亚的新生儿死亡率。这可能是由于广泛使用的初级保健诊所提供的护理质量差。在这项研究中，我们研究了医院分娩与新生儿死亡率之间的关系。

方法和结论

我们使用生态学研究设计来评估各国地区医院分娩份额与新生儿死亡率之间的横断面关联。数据来自2009年至2018年的人口与健康调查，涵盖所有地区的682，239名新生儿。我们评估了一个地区医院（与低级诊所相比）发生的设施分娩份额与每1，000例分娩的早期（0至7天）新生儿死亡率之间的关系，控制潜在的混杂因素，包括设施分娩，出生时小，产妇年龄，孕产妇教育，城市化，产前护理就诊，收入，地区和调查年份。我们使用交互模型研究了在国家收入，全球区域和城市化的不同背景下这种关联的变化。

在撒哈拉以南非洲和南亚37个国家的1，143个地区中，分别有42%、29%和28%的分娩发生在医院、诊所和家中。医院中发生的设施分娩比例高出10个百分点，与每1，000例死亡人数减少1.2人有关（p值<0.01;95%CI：0.82至1.60），相对于平均死亡率为22人。南亚国家、中等收入国家和城市地区的协会最为强劲。该研究的局限性包括无法控制所有混杂因素，因为生态和横截面设计以及我们数据中设施水平的潜在错误分类。

结论

医院分娩多于门诊分娩的地区降低了新生儿死亡率。增加医院的分娩，同时提高整个卫生系统的质量，可能有助于降低高新生儿死亡率。

作者简介

为什么要做这项研究？

· 撒哈拉以南非洲和南亚的新生儿死亡率仍然很高，尽管获得分娩设施的机会越来越多，这可能是由于护理质量差。

· 很少有研究检查用于分娩的设施水平（医院与低级诊所）与新生儿死亡率之间的关系。

研究人员做了什么，发现了什么？

· 在对撒哈拉以南非洲和南亚37个国家的1，143个次国家级地区的生态分析中，我们估计了一个地区医院发生的设施出生率与早期新生儿死亡率之间的关系。

· 我们将此与一个地区的设施交付比例与早期新生儿死亡率之间的相关性进行了比较。

· 我们发现，在控制了潜在的混杂因素后，医院分娩比例较高的地区新生儿死亡率较低。我们发现，这种联系在南亚国家（相对于撒哈拉以南非洲）、中等收入国家（相对于低收入）和城市地区（相对于农村）最为强。

这些发现意味着什么？

· 与低级别诊所相比，在医院分娩可降低这两个高死亡率地区的早期新生儿死亡风险。

· 更好地了解用于分娩的设施水平与死亡率之间的关系，可以指导干预措施降低高死亡率地区的新生儿死亡率。

引文：Gage AD，Fink G，Ataguba JE，Kruk ME（2021）撒哈拉以南非洲和南亚37个国家的医院分娩和新生儿死亡率：生态学研究。PLoS Med 18（12）：e1003843。https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843

学术编辑：Jenny E. Myers，曼彻斯特大学，英国

收到：五月 21， 2021;接受：十月 8， 2021;发表：十二月 1， 2021

数据可用性：所有数据文件均可从人口统计和健康调查计划，https://dhsprogram.com/。

资金：这项工作得到了比尔和梅琳达·盖茨基金会（INV-005254，MK）的资助。出资者在研究设计，数据收集和分析，出版决定或手稿准备方面没有发挥任何作用。

相互竞争的利益：我已阅读该期刊的政策，本手稿的作者有以下相互竞争的兴趣：MK是PLOS Medicine编辑委员会的成员。

介绍

尽管在过去20年中，设施交付量大幅增加，但全球新生儿死亡率的下降滞后于儿童死亡率的降低[1，2]。2019年，在全球240万新生儿死亡病例中，81%在南亚或撒哈拉以南非洲[3]。尽管有大量证据表明，高质量的分娩和新生儿护理可以预防大多数新生儿死亡[4]，但在这些地区，分娩似乎与改善新生儿生存率的相关性较弱[5，6]。这可能是由于产妇护理质量差，特别是在初级保健诊所，低收入国家分娩率为30%或更多[7]。例如，在5个撒哈拉以南非洲国家中，没有剖宫产分娩能力的低容量诊所的质量比医院差[8]。诊所可能无法提供高质量的孕产妇和新生儿护理，这些护理可以在并发症发生时快速识别和有效治疗，因为用品和设备有限，缺乏管理并发症的熟练提供者，以及分娩量低，这使得保留技能具有挑战性。-厦门杂志期刊论文发表

虽然许多研究已经检查了设施交付与健康结果之间的关系[9，10]，但很少有人评估了不同设施类型或级别的健康结果（即，比较初级保健诊所和医院之间的结果）。在横断面数据中，跨设施级别评估健康结果具有挑战性，因为具有潜在健康风险或分娩困难的女性通常会选择或被转诊到医院，从而导致医院的患者组合更具挑战性[7，11]。另一方面，医院往往位于不太偏远和经济较发达的地区，这可能导致横断面分析中的相反偏差。为了解决这两个问题，跨区域的生态比较可能是有用的。由于一个地区的人口将包括具有各种潜在风险的个体，因此比较具有不同产科设施使用模式的区域之间的健康结果，应该能够对不同设施水平对新生儿健康结果的相对贡献进行有效的推断。

了解不同类型的卫生设施在新生儿死亡率中的作用有助于阐明改善孕产妇和新生儿健康的新战略。我们的目标是回答区域医院分娩与区域新生儿死亡率之间是否存在关联。该分析使用来自撒哈拉以南非洲和南亚两个高死亡率地区37个国家的1，143个地区的数据，以检查医院中发生的设施交付份额与新生儿死亡率之间的生态关系。我们进一步研究了这种关系在不同背景下的差异。

方法

伦理审批

哈佛大学人类研究保护计划将这种对数据的二次分析归类为免于人类受试者审查。

数据和设置

我们使用观察性生态研究设计，涵盖撒哈拉以南非洲和南亚的所有国家，并提供可用数据。这项研究没有前瞻性分析计划。我们汇编了2000年后可用这2个地区每个国家的最新人口与健康调查（DHS）[12]的数据[13]。国土安全部的调查是具有全国代表性的人口调查，其中包括有关选定家庭中育龄妇女所生子女的医疗保健利用率和儿童死亡率的问题。2009年至2018年期间从37个国家收集的调查符合纳入标准;国家和调查日期列于表1。对于每项调查，我们确定了调查旨在具有代表性的最低行政级别，最常见的是地区或省级别。我们在调查前5岁出生的儿童定义了儿童水平上感兴趣的每个变量，然后使用家庭采样权重将数据集折叠到区域水平。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.t001

变量

主要结局是该地区每1000例分娩的早期新生儿死亡率（出生后7天内死亡）。我们还考虑了每1000例新生儿的死亡率（出生后28天内）。两种结局都受到分娩前后护理质量的强烈影响[4]。作为敏感性测试，我们还检查了新生儿死亡率（29天至1年之间），这不应直接受到分娩设施的影响，而应受到更广泛的卫生系统和健康的社会决定因素的直接影响。如果死产被母亲报告为出生当天发生的死亡，则死产被列为早期新生儿死亡;但是，它们没有被明确地视为结果。

感兴趣的解释变量是每个地区医院发生的分娩比例，占任何设施中发生的分娩比例，无论是医院、低级诊所还是非分类设施。医院首先使用国家自己的定义进行定义，而诊所包括所有非医院，即药房，健康中心或医生办公室。一小部分出生发生在未分类的设施类型中。鉴于各国对医院没有普遍的定义，我们随后通过评估每个医院剖宫产的比例进一步验证了医院/诊所分类的准确性，因为这种服务通常在较低级别的诊所中不可用，并且通常表明存在更高层次的能力，包括手术室，产科医生，和血液。S1表按设施级别和国家列出了剖腹产分娩的百分比。在一个国家，如果一类诊所（即孟加拉国的"Upazila卫生综合体"）超过10%的分娩是剖宫产，则该类别的诊所被重新归类为"医院"。没有设施从医院重新分类到诊所。作为效应大小的参考点，我们还将设施出生百分比定义为医院，诊所和未知设施出生的总和，而不是家庭分娩。根据评价员的反馈，我们还进行了稳健性检查，其中主要解释变量被定义为每个地区医院在所有分娩（包括家庭分娩）中发生的分娩比例。

我们确定了一组与出生地点和新生儿死亡率相关的协变量，以控制潜在的混杂。我们样本中的所有DHS调查都需要提供所包含的协变量，与新生儿死亡率有已知的关联[14，15]，在分娩前确定和可知，并且与人群相关，而不是个体水平。我们首先在医院共享模型中控制设施分娩。我们还在所有调整后的模型中纳入了该地区出生时较小的婴儿的百分比（<2，500克或母亲报告的小于平均水平）;多胞胎百分比;出生时的平均产妇年龄;初生的百分比;前期小于2年的分娩百分比（对于非首次分娩），产前保健就诊的中位数（仅在最近分娩中询问）;仅受过小学教育并受过中等或高等教育的母亲的百分比;城市地区家庭的百分比;国际卫生公平中心估计的平均估计家庭年收入;全球区域（撒哈拉以南非洲或南亚）;该国的收入水平（低或中等）;和调查年度的指标 [16]。该国的收入类别来自世界银行集团的分类;鉴于中高收入类别的国家数量很少（仅纳米比亚和加蓬），我们将中高收入和中低收入类别合并为一个中等收入群体。孕产妇贫血也与围产期和新生儿死亡率有关，在我们的样本中，37个国家中只有28个国家进行了评估[17]。因此，我们进行了稳健性检查，并根据评价员的反馈，对这一子集国家的孕产妇贫血患病率进行了调整。最初的一组协变量包括男性百分比，不包括产妇年龄和第一胎百分比;这是在审稿人反馈后修订的。

如果在儿童级别缺少变量，则在没有该儿童数据的情况下估计该区域的平均值，从而有效地将缺失率归因于区域平均值。子级中所有感兴趣的变量的缺失在S2表中按国家/地区显示。大多数变量的缺失程度较低，除了肯尼亚出生时的缺失率很小。我们进行稳健性检查，将肯尼亚排除在分析之外，以解释该协变量中变异的减少。

分析

我们总结了研究区域感兴趣的变量;每个地区的国家列于表1。我们使用未经调整和调整的2级随机拦截模型，区域嵌套在国家内，分别估计区域医院交付份额和区域设施交付对区域新生儿死亡结局的关联。调整后的模型包括上面列出的整套协变量。我们在主要分析中没有纠正多个测试;Bonferroni调整的p值以考虑3种不同的结果，在S3表 [18]中呈现。基于这些初步结果，我们研究了3个不同的上下文变量，以了解这些关联在上下文中可能如何变化：低收入国家与中等收入国家，撒哈拉以南非洲与南亚国家以及城市与农村地区（城市定义为>50%的城市人口）。我们使用调整后的2级随机拦截交互模型，其中医院交付或设施交付份额与相关上下文变量相互作用。所有模型均使用上面列出的相同协变量进行调整;完整的型号规格包含在S4表中。我们使用这些模型通过预测医院或分娩份额范围内的早期新生儿死亡率来绘制利润率，所有其他协变量均保持其平均值，并改变上下文变量的水平。将上下文变量与所有模型协变量交互的鲁棒性检查包含在支持信息 [19] 中。第四个上下文变量，即调查时间（2015年或之前与2016年或之后）在支持信息中进一步考虑。最后，在回顾了背景变量之后，我们通过随机斜率和随机拦截模型进一步探索了撒哈拉以南非洲的关联，使医院分娩与早期新生儿死亡率之间的关系因国家而异。-厦门杂志期刊论文发表

本研究根据加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南（S1清单）进行报告。分析是在Stata版本15.1中进行的。哈佛大学人类研究保护计划批准这种二次数据分析免于人类受试者审查。

结果

分析中包括了1，143个研究区域和37个国家的682，239名新生儿;汇总统计数据如表2所示。新生儿早期平均死亡率为每1 000例分娩中有22例死亡，42%的分娩发生在医院，29%发生在诊所，28%发生在家中。在撒哈拉以南非洲地区，医院分娩占所有分娩总数的49%，在南亚占64%。S5 表格显示了在交付地点的国内差异，对大多数国家来说，差异很大。例如，在埃塞俄比亚，在最低地区，医院分娩在设施分娩中所占比例为16%，在最高地区为73%，而在设施分娩中所占份额从15%到97%不等。

表 2.样品区域的特征。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.t002

在控制协变量后，医院中发生的设施分娩比例较高与早期新生儿死亡和新生儿死亡的降低相关（表3），而在任何设施中分娩的比例与较高的死亡率相关（表4）。设施分娩中分娩率增加10个百分点与每1，000例分娩中早期新生儿死亡减少1.2例有关（p值<0.01;95%CI：0.83至1.58），或相对于平均早期新生儿死亡率降低5%。相比之下，任何设施分娩的比例增加10个百分点（与在家分娩相比）与早期新生儿死亡率增加0.89%有关（p值= 0.02; 95% CI： 0.17，1.61）。正如预期的那样，分娩地点与新生儿后死亡的相关性低于早期新生儿死亡。S6 表格显示了未调整的型号。S7表显示，暴露被定义为所有分娩中医院分娩的比例：总分娩率增加10个百分点与早期新生儿死亡减少1.58个百分点有关（p值<0.01;95%CI 1.23，1.93）。这些关联对于将贫血患病率作为协变量纳入一部分国家以及将肯尼亚排除在分析之外（S8和S9表）是强有力的。

表 3.在1，143个地区，每1，000名新生儿的分娩率与死亡人数之间的关系。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.t003

表 4.在1，143个地区，任何设施的分娩比例与每1，000名新生儿的死亡之间存在关联。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.t004

图1显示了分娩地点与早期新生儿死亡率之间的边际关系。在中等收入国家、南亚以及城市和农村地区，医院分娩具有保护作用，但在低收入国家或撒哈拉以南非洲地区则不然。然而，在所审查的任何一组地区中，设施交付份额都没有保护作用。完整的交互模型如S4 表所示。S1图和S10表按调查年份显示了相互作用;在后来的调查中，医院分娩比2015年或之前更具保护性。撒哈拉以南非洲地区随机截距和坡度模型的结果见S11表;在纳米比亚和肯尼亚，住院分娩对早期新生儿死亡的保护作用更大，而在莱索托和科特迪瓦，对早期新生儿死亡的保护作用较小。结果很可靠，包括上下文变量和协变量相互作用（S2图和S12表）。

图 1.按国家收入、国家地区和城市地区分列的早期新生儿死亡率和分娩地点。

每个图形显示一个完全调整的不同多变量随机截距模型。点数显示，在给定的医院分娩或设施分娩水平下，早期新生儿死亡率的边际估计数;条形图显示 95% 置信区间。世界银行集团确定的国家收入组别，包括中低收入和中高收入国家。农村地区定义为人口少于50%的地区，被归类为城市，城市地区被定义为相反。死亡率定义为每千例分娩中7天内死亡。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.g001

讨论

对世界上死亡率最高的地区设施交付地点和新生儿死亡率的分析发现，在医院中设施分娩比例较高的次国家地区早期新生儿死亡率较低，控制了收入和社会人口因素。据估计，所有设施分娩都发生在医院的地区，每1 000例分娩中新生儿早期死亡比所有设施分娩都在诊所分娩的地区少12.1例。相比之下，在我们的分析中，所有设施中更大比例的出生与更高的新生儿死亡率相关。这些关联在南亚和中等收入国家区域最为明显。城市和农村地区之间的关联没有区别;医院分娩在两者中都有保护作用。

医院可能比其他设施更能防止死亡，因为它们拥有更先进的设备、基础设施和卫生工作者，可以在紧急情况发生时进行管理;高容量的设施也可能允许在管理设施方面进行更多的实践[8，20]。医院交付率高的地区也可能拥有更强大的卫生系统，包括更多的卫生资金或更好的交通，从而促进医院交付和降低死亡率。这些假设可能解释了在上下文中看到的不同关联。首先，中等收入国家的医院质量可能高于低收入国家，这使得医院的分娩更具保护性。中等收入国家医院的剖宫产能力比低收入国家的医院更常见;中等收入国家医院对小型或患病新生儿的护理也可能更为先进[21–23]。其次，与低收入国家相比，中等收入国家集中医疗支出的比例更大，这可能会消除更大比例妇女住院的经济障碍[24]。由于大多数低收入区域位于撒哈拉以南非洲国家，这些原因也可以解释南亚和撒哈拉以南非洲之间的差异。然而，在所研究的所有类别中，医院交付在设施交付中所占的份额比设施交付的份额更具保护性。此外，我们发现，虽然任何设施交付与死亡率之间的未调整关系都是负的，但一旦我们控制了混杂因素，特别是区域收入，中学教育和城市化，任何设施交付份额实际上都与新生儿死亡率呈正相关。文献发现，设施交付与新生儿死亡率降低仅弱相关[5，6]。-厦门杂志期刊论文发表

医院分娩与早期新生儿分娩之间关联的估计规模与其他检查分娩设施水平或质量的研究相当。来自马拉维的一项分析发现，与该国其他设施相比，更高质量的设施（其中大多数是医院）与每1，000例分娩的新生儿死亡人数减少了23例[25];同样，在加纳，死产率仅在居住在高质量CEMONC设施附近而不是低级BEmONC设施的妇女中发现[26]。在加纳进行交通干预后，将护理转移到高质量设施也被发现可以降低基于设施的孕产妇死亡率[27]。一些干预措施也发现了类似的死亡率降低水平：来自卢旺达的一项研究还发现，在2个农村地区进行强化质量改善干预后，每1，000人中新生儿死亡率降低12.9人[28]，而尼泊尔的新生儿复苏干预措施使产时相关死亡率每1，000人中有3人死亡[29]。然而，许多其他以卫生系统为导向的新生儿卫生干预措施未能降低死亡率[30–32]。因此，应进一步探讨支持医院分娩等新战略。

此分析存在几个限制。首先，尽管我们试图控制混杂并进行敏感性测试，但这是一种观察和生态分析，可能无法控制所有混杂;例如，医院较多的地区也可能每个设施拥有更多的工作人员或用品。其次，我们依靠女性对她们交付的设施水平的自我报告。妇女可能不知道设施的级别，或者使用"医院"一词来通俗地表示保健设施;此外，对于医院的构成没有全球定义，这意味着暴露因国家而异。我们通过对嵌套在国家/地区内的区域进行随机和固定效应模型来解决这个问题，但这些定义中可能仍然存在国家内部的差异。我们的医院类别可能包括较小的非手术设施，这将使我们的医院协会向下倾斜。第三，虽然我们假设医院护理质量的提高可能是观察到的关联的关键因素，但关于护理质量的有限跨国数据阻碍了直接测量。最后，该分析没有将死产视为结果，因为它们在依赖于完整出生史而不是完整妊娠史的国土安全部版本中记录不一致[33];也没有考虑按原因分列的新生儿死亡，因为无法获得该信息。

在过去20年中，改善初级保健设施的努力激增。尽管如此，许多地区的新生儿死亡率仍然居高不下[2，34]。最近一项大型随机对照试验发现，在没有现场手术分娩和其他先进服务的情况下，改善印度初级保健机构分娩护理的一揽子干预措施未能降低孕产妇和新生儿死亡率[30]。已提出将分娩从初级保健诊所转移到具有先进服务以管理并发症和足够分娩量以保持临床专业知识的设施[35]。为了行之有效，这一政策需要对医院进行额外投资，以确保出色的救生和尊重的助产士和产科护理，提高诊所产前和产后护理质量，减少地理和财政方面的护理障碍，并点燃人口对高质量孕产妇护理的需求[35]].使用实施科学方法进行前瞻性评价，可以为如何最好地实现成功的卫生系统重新设计、在哪些情况下重新设计卫生系统可能最有益以及如何减轻意外后果提供必要的证据。

需要对卫生系统进行创新，以实现可持续发展目标中关于新生儿死亡率（12例死亡/1000例活产）的雄心勃勃的具体目标。随着各国努力实现这些目标，对重视高质量产科护理的卫生系统进行结构性重新设计，是降低死亡率的潜在机会，值得进一步探索。

支持信息

加强流行病学观察性研究（STROBE）清单的报告。

显示 1/15： pmed.1003843.s001.doc

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S1 频闪检查表。加强流行病学观察性研究（STROBE）清单的报告。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s001

（文档）

S1 表。按设施水平和国家分列的剖腹产率。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s002

（文档）

S2 表。按国家/地区划分的缺少关键变量的出生百分比。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s003

（文档）

S3 表。Bonferroni调整模型。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s004

（文档）

S4 表。交互模型规范和完整模型结果。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s005

（文档）

S5 表。代替交付的国内差异。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s006

（文档）

S6 表。未调整的主模型结果。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s007

（文档）

S7 表。医院所有分娩百分比与新生儿死亡率之间的关联。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s008

（文档）

S8 表。稳健性检查，包括贫血作为研究国家亚组的协变量。-厦门杂志期刊论文发表

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s009

（文档）

S9 表。稳健性检查，将肯尼亚排除在分析之外。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s010

（文档）

S10 表。比较早期调查和晚期调查中关联的交互模型。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s011

（文档）

S11 表。撒哈拉以南非洲的随机截距和坡度。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s012

（文档）

S12 表。交互模型，包括上下文变量和协变量交互。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s013

（文档）

S1 图比较早期调查和晚期调查中关联的交互模型。

每个图形显示一个完全调整的不同多变量随机截距模型。点数显示，在给定的医院分娩或设施分娩水平下，早期新生儿死亡率的边际估计数;条形图显示 95% 置信区间。死亡率定义为每千例分娩中7天内死亡。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s014

（TIF）

S2 图交互模型，包括上下文变量和协变量交互。

每个图形显示一个不同的多变量随机截距模型，该模型使用所有协变量以及每个协变量和上下文变量之间的交互作用进行完全调整。点数显示，在给定的医院分娩或设施分娩水平下，早期新生儿死亡率的边际估计数;条形图显示 95% 置信区间。世界银行集团确定的国家收入组别，包括中低收入和中高收入国家。农村地区定义为人口少于50%的地区，被归类为城市，城市地区被定义为相反。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003843.s015

（TIF）

引用

00001. 1.Montagu D， Sudhinaraset M， Diamond-Smith N， Campbell O， Gabrysch S， Freedman L， et al.妇女去哪里分娩：了解非洲和亚洲不断变化的分娩形势。健康政策计划。2017;32(8):1146–52.pmid：28541422

抽象

背景

方法和结论

结论

作者简介

为什么要做这项研究？

研究人员做了什么，发现了什么？

这些发现意味着什么？

介绍

方法

伦理审批

数据和设置

变量

分析

结果

讨论

支持信息

S1 频闪检查表。加强流行病学观察性研究（STROBE）清单的报告。

S1 表。按设施水平和国家分列的剖腹产率。

S2 表。按国家/地区划分的缺少关键变量的出生百分比。

S3 表。Bonferroni调整模型。

S4 表。交互模型规范和完整模型结果。

S5 表。代替交付的国内差异。

S6 表。未调整的主模型结果。

S7 表。医院所有分娩百分比与新生儿死亡率之间的关联。

S9 表。稳健性检查，将肯尼亚排除在分析之外。

S10 表。比较早期调查和晚期调查中关联的交互模型。

S11 表。撒哈拉以南非洲的随机截距和坡度。

S12 表。交互模型，包括上下文变量和协变量交互。

S1 图比较早期调查和晚期调查中关联的交互模型。

S2 图交互模型，包括上下文变量和协变量交互。

引用

《中小学电教

《文艺生活》

《黑龙江科技