沈阳法律论文发表|脊柱骨折伤残评定之我见         

杨尚伟

本研究结合《人体损伤致残程度分级》《道路交通事故受伤人员伤残评定》《人体损伤致残程度标准》三部评定标准进行分析，增加和细化部分条款，尤其针对椎体骨折罗列了更加详细的规定，希望能给相关工作人员提供帮助。

一、三部标准中增加的条款

两院三部《人体损伤致残程度分级》标准较之前的《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准及部分省市执行的《人体损伤致残程度标准》有了很大进步，增加和细化了许多条款，其中关于椎体骨折的相关规定有：（1）脊柱骨折后遗留30°以上侧弯或者后凸畸形^（1）。椎体骨折后恢复椎体高度是脊柱外科治疗的重要目标，在现代医疗条件下，椎体骨折经过规范系统的治疗后，本条款所述情况已经罕见，也可以说基本不可能遇到，也就无需在此条款上多下功夫了。（2）二椎体压缩性骨折（压缩程度均达1/3）^（1）。这种情况并不常见，在临床上，强大的暴力致椎体多发骨折后，一般多见有一椎体高度压缩达1/3以上甚至1/2，因为暴力集中作用于这个椎体上，另外的椎体高度压缩一般达不到1/3。（3）三个以上椎体骨折，经手术治疗后^（1）。在此是否需要骨折的三个椎体均已进行了手术治疗，没有明确规定。在法医临床司法鉴定中，一般是指三个以上椎体骨折，其中至少有一个椎体经手术内固定治疗，即可符合本条款规定的情形，可以依据本条款评定为八级伤残。

二、胸腰椎骨折

判断椎体是单纯压缩性骨折抑或粉碎性骨折，应行CT扫描，二者的区别主要是基于脊柱的“三柱理论”。椎体单纯压缩性骨折的骨折线一般仅累及椎体前柱，而椎体爆裂性粉碎性骨折往往累及椎体中柱甚至后柱。椎体粉碎性骨折是否累及椎管，要重点关注CT横断面图像，在CT横断面扫描图像上可见椎体内有多条骨折线，部分骨质突入椎管，椎管内可见骨性占位，椎管狭窄^（2）。既然是有椎管骨性占位，一般应有脊髓受压的临床表现，如肢体运动、感觉、肌力等的改变，且椎体高度压缩也比较严重，像那种只有椎管前缘毛糙的情况，不应视为椎管内骨性占位。

Denis在三柱概念的基础上，将胸腰椎骨折分为四类：压缩性骨折、爆裂性骨折、安全带型骨折、骨折脱位型损伤。其中椎体爆裂性骨折是指椎体受到轴向压力加上不同程度的屈曲和/或旋转暴力作用，造成椎体上终板骨折及椎间盘的髓核疝入椎体，导致椎体自内向外的骨折。而椎体粉碎性骨折属于完全性骨折，系指骨质碎裂成三块以上，二者在概念及形成机制上并不相同。爆裂性骨折一般是指眼眶和椎体骨折的形成机制，而粉碎性骨折系指骨折后的形态。具体到椎体骨折上，因为椎体粉碎性骨折多系脊柱遭受来自纵轴的垂直暴力作用或联合矢状轴的屈曲暴力作用所致，二者的形成机制基本相同，且爆裂性骨折和粉碎性骨折一般椎体均碎裂成三块以上。爆裂性骨折是粉碎性骨折的一种类型，多系遭受纵向暴力作用所致。在司法鉴定工作中，二者可以作为相同的情况对待。

椎体粉碎性骨折多系遭受来自纵轴的垂直暴力作用或联合矢状轴的屈曲暴力作用所致。椎体粉碎性骨折可以分为以下几种情况：①椎体两处或两处以上骨折累及中柱（如骨折线累及椎体后缘），但椎管仍保持完整，未见椎管前壁受损坏及椎管内骨性占位的影像学证据；②椎体骨折累及中柱达椎体后缘，椎管前壁完整性遭到破坏，有碎骨块突入椎管内，硬膜囊受压；③椎体两处或两处以上骨折，以中柱损伤为主，累及后柱；④骨折仅发生于椎体前柱，但确证有两条以上骨折线（如形成T或Y型骨折）并造成椎体碎裂成3块以上，可视为椎体粉碎性骨折的一种特殊情形；⑤若椎体前柱虽可见两处以上骨折线，但椎体并未断裂成3块或3块以上，仍应视为压缩性骨折^（1）。

针对一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后^（1），这种情况一般脊柱三柱均被累及，属于椎体不稳定性骨折，具有手术适应征，临床上一般大多行手术治疗。

针对二椎体压缩性骨折，不管压缩程度如何，也不论手术与否，只要确认为两个椎体压缩性骨折，即可符合本条款的规定，且没有规定压缩程度，不要求均达到1/3以上。本条款的关键是确认，需注意与老年性骨质疏松性椎体退变，逐渐丧失椎体高度，即《适用指南》上所说的中老年人因长期慢性应力性损伤，导致的椎体前缘受压呈轻度楔形变相鉴别^（1）。关键是需要CT平扫，看椎体有无骨折线，有无骨质增生等退行性改变。

针对枢椎齿状突骨折，影像功能^（1）：脊柱的生理功能主要包括支持头部与躯干、保护内脏器官、保护脊髓、进行运动等。本条款主要涉及脊柱运动功能（运动活动度），枢椎齿状突骨折主要影响颈椎的旋转功能。进行体格检查时，需要测量颈椎的活动度，一般颈部活动度需要丧失10%以上，方可符合本条款的规定精神。

针对一椎体压缩性骨折（压缩程度达1/3或者粉碎性骨折）椎体压缩性骨折多为来自矢状轴的屈曲暴力所致，一般累及椎体前柱，椎体压缩变扁。椎体粉碎性骨折多系遭受来自纵轴的垂直暴力作用，或者与矢状轴的屈曲暴力共同作用所致，多累及椎体中柱甚至后柱，可造成椎体两处以上骨折，椎管可无或有骨性占位，或椎体有两条以上骨折线使椎体碎裂成3块以上，椎体未断裂成3块以上应为压缩性骨折。需注意椎体压缩高度的测量方法。椎体压缩高度主要为前缘，也包括后缘或中央部分，以降低最为显著处作为判定依据；一般胸椎与胸椎比，腰椎与腰椎比，也可以采用同一椎体前缘或压缩最明显处与后缘相比较的方法。如果椎体前、后缘均有降低，则可与正常椎体高度的平均值进行比较。

针对一椎体骨折经手术治疗后^（1）：该条款的手术既包括后路切开复位钢棒螺钉内固定术，也包括“骨水泥”扩张椎体成形术，但不包括小针刀手术^（1）。如果一椎体压缩性骨折椎体压缩高度达1/3以上，椎体内可见多条骨折线，又行手术治疗，在鉴定书制作时最好加上附则6.2，并为一个十级伤残。如果一个被鉴定人的脊柱损伤涉及两个条款，那么应该就高处理，但也需加上附则6.2，综合评定一个伤残等级，不能分别评定两个伤残等级。

三、《道理交通事故受伤人员伤残评定》标准

在现代交通事故中，胸腰椎爆裂性骨折比较常见，其占据胸腰椎骨折的64%到81%。在《道理交通事故受伤人员伤残评定》标准中4.6.3明确指出，“脊柱损伤导致颈椎或者腰椎严重畸形愈合，颈部或者腰部活动度完全丧失”。4.7.3中明确指出，“脊柱损伤导致颈椎或者腰椎畸形愈合，颈部或者腰部活动度丧失75%以上”。4.8.3a中明确指出，“颈椎或者腰椎畸形愈合，颈部或者腰部的活动度丧失50%以上”。4.9.3a中指出“颈椎或者腰椎畸形愈合，颈部或者腰部活动度丧失50%以上”。第4.3.10a中指出“颈椎或者胸椎畸形愈合，颈部或者腰部活动度丧失10%以上”，上述六级到十级伤残条款中，针对严重畸形以及畸形目前无影像学量化尺度，因此在临床鉴定中很难把握。

国内近几十年临床骨科获得快速发展并且基层医院骨科逐渐普及化，进而使脊柱骨折经过正规治疗后很少会发生遗留严重畸形或者畸形。在上述标准中针对脊柱活动度的描述中实际操作难度大，主要是由于不同病例对于疼痛的耐受度不同，部分患者无法有效配合医护人员进行临床康复锻炼，并且长期佩戴腰围会导致活动受限，此外椎体骨折的鉴定时机也存在差异，由于法医鉴定还会涉及经济赔偿，一般来说被鉴定人不愿配合法医检查，而患者腰部活动是胸腰椎联合运动。上述条款中实际操作难度大，并且在临床鉴定中由于认知以及检查方法不同很容易导致鉴定结论存在多样性。

此外，在《道理交通事故受伤人员伤残评定》标准中，第4.8.3b指出“胸椎或者腰椎二椎体以上压缩性骨折。”第4.9.3b指出“胸椎或者腰椎一椎体粉碎性骨折”。第4.10.3c指出“胸椎或者腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折”。在实际临床鉴定中通常采用上述条款。而针对八级伤残“腰椎或者胸椎二椎体以上压缩性骨折”需把握下列原则，即胸椎或者腰椎二椎体以上骨折无神经系统症状以及体征变化。在第4.9.3b中“胸椎或者腰椎一椎体粉碎性骨折”研究学者提出应当将粉碎性骨折替换为爆裂性骨折。主要是由于国内高等医学院教材中已经将胸腰椎骨折分为：单纯性楔形压缩性骨折以及爆裂性骨折等六种类型，此外对于椎体粉碎性骨折其概念比较模糊，结合文献资料定义，通常粉碎性骨折是指骨质碎裂为三块以上，并且椎体骨折除骨肿瘤护着、老年骨质疏松症以及骨结核病理性骨折之外，利用临床CT扫描其结果均显示粉碎骨折。

由于上述标准中没有明确概念，因此给后续临床鉴定带来不便。结合王宏兴《胸腰椎骨折伤残评定标准探讨》中针对九级伤残给出的定义：一椎体爆裂性骨折，骨折累及中柱、前柱以及后柱，无明显神经症状、体征的患者；一椎体骨折手术内固定三个脊柱节段以上的患者。针对十级伤残给出的定义：胸椎或者腰椎一椎体三分之一以上则为压缩性骨折。针对椎体压缩程度需要依靠治疗终结后的测量作为标准。可采取两种计算方法：第一，伤椎前后缘高度比值是否能够达到三分之一以上；第二，在患者椎体后缘高度不清晰的基础上，可具体测量伤椎彼此相邻的上下椎体前缘高度和的一半，进而得出伤椎前缘本身的高度，之后再计算椎体的压缩程度。在该项研究中，从临床资料分析可以发现临床初步诊断患者伤情比较严重，在所诊断的10例椎体粉碎性骨折患者中有5例则属于单纯压缩骨折，且其中有3例开放手术患者的椎体仅压缩1/3，但其不属于绝对手术指征。由于患者接受过渡医疗之后会导致后续伤残评定过程处于被动局面，因此作为法医在伤残检定过程中需要仔细复查、审核和认定患者的原始病历以及相关影像学资料，其具有十分重要的意义。结合近期研究表明，X线影片仅能够作为脊柱损伤影像学诊断的重要基础，其无法准确显示患者骨折的类型以及程度，尤其对于患者脊柱中柱、后柱损伤判断无法准确显示。临床上CT扫描技术是患者脊柱骨折检查的有效方法之一，利用该技术能够清楚显示患者脊柱解剖结构的变化。

参考文献：

[1]司法部司法鉴定管理局、最高人民法院司法行政装备管理局组织编写.《人体损伤致残程度分级》适用指南[M].法律出版社，2016.

[2]顾晓峰.脊柱损伤法医临床鉴定实务[M].东南大学出版社，2017.