《保健文汇》杂志期刊论文发表-脾动脉栓塞术后的伤残等级评定

[摘要]：目的：脾破裂行“脾动脉栓塞术”伤残等级评定。方法：对2例交通事故损伤后致脾破裂的被鉴定人出现不同的损伤后果进行伤残评定。结果：根据2017年1月1日实施的《人体损伤致残程度分级》，以伤者出现脾破裂行脾动脉栓塞术后的情况评定九级、十级伤残。结论：对于损伤后未行脾破裂修补、脾部分切除、脾全部切除的伤者由于新残标无直接条款，需参照相关条款综合评定伤残等级。

[关键词]脾破裂；脾动脉栓塞术；伤残等级

Assessment of disability grade after splenic artery embolization

Li Wei, Wang Ning, ningxiu, Jieqi, Baoju

Beijing Zhongzheng judicial expertise Office

[Abstract]: Objective: To evaluate the disability grade of splenic artery embolization for splenic rupture. Methods: two cases of spleen rupture caused by traffic accident were evaluated for different injury consequences. Results: according to the grading of disability degree of human body injury implemented on January 1st, 2017, grade 9 and grade 10 disability were assessed according to the situation of the injured after splenic artery embolization in case of splenic rupture. Conclusion: as there is no direct provision in the new disability standard for the injured who have not undergone splenic rupture repair, partial splenectomy or total splenectomy after injury, the disability grade should be comprehensively assessed according to the relevant provisions.

[Key words] rupture of spleen; Splenic artery embolization; Disability level

一、案例

第（一）例：简要案情：张某，男，53岁，2020年7月6日

因交通事故受伤，现委托我所定伤残等级。病史摘要：2020-07-07至2020-07-20住院病历载：主诉：左腰部撞伤伴腹痛15小时余。专科情况：腹部膨隆，右侧腹部可见约10cm手术疤痕，腹式呼吸正常，未见肠胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无肌紧张，脾区压痛，无反跳痛，无腹部包块，腹部叩诊音鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音5次／分，未及血管杂音。肝肋下未及。Murphy征阴性，肝颈静脉回流征阴性。脾肋下未及。Caprini评分：7分 高危。入院后于2020-07-07行“脾动脉栓塞术+脾动脉造影术+腹腔动脉造影术+肠系膜上动脉造影术”等相关治疗。手术经过：脾动脉显影，主干显影无狭窄及扩张，脾动脉上中极可见造影剂充盈缺损未见造影剂外溢，静脉期门静脉主干可显影。SIM导管选入肠系膜上动脉，肠系膜上动脉自L1椎体上缘水平腹主动脉发出，造影提示肠系膜上动脉及分支全程显影，未见狭窄及瘤样扩张，静脉期门静脉显影，未见造影剂外溢。SIM导管结合微导管超选至脾动脉分支开口处，造影定位后透视监视下推注PVA500颗粒-明胶海绵颗粒混悬液10ml栓寒末梢，后推注6-2游离微弹簧圈3枚栓寒主干，栓塞后造影证实栓塞效果满意，患者无不适。出院诊断：创伤性脾破裂；腹腔血性积液。2020年7月16日首都医科大学宣武医院超声检查示：脾脏显示不清，脾区可见大小12.3×9.3×8.5cm无回声，形态尚规则，边界清，CDFI：未见明显血流信号。法医学鉴定：法医临床学查体：步行入室，神清语利，查体合作。胸部、腹部外观（-），无压痛及反跳痛，无肌紧张。法医阅片：2020-7-14腹部CT：脾动脉栓塞术后改变。依据《人体损伤致残程度分级》之第5.9.4.2）条、附则6.1条、附录A.9条规定，评定九级伤残。

   第（二）例：简要案情：钱某，男，46岁，2019年5月24日因

交通事故受伤，现委托我所定伤残等级。病史摘要：2019-05-24至2019-06-08住院病历载：主诉：左腹部疼痛4小时余。专科情况：腹部膨隆，腹部左侧可见青紫肿胀，腹式呼吸正常，未见肠胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无肌紧张，脾区压痛，无反跳痛，无腹部包块，腹部叩诊音鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音6次／分，未及血管杂音。肝肋下未及。Murphy征阴性，肝颈静脉回流征阴性。脾肋下未及。CT 片见腹腔积液，脾脏体积增大，脾脏密度不均匀，可见斑片状稍低密度影。入院后于2019-05-24行“脾动脉栓塞术+脾动脉造影术+腹腔动脉造影术”等相关治疗。手术经过：...脾动脉显影，主干显影无狭窄及扩张，脾动脉上极可见造影剂充盈缺损未见造影剂外溢，造影定位后透视监视下推注PVA500颗粒-明胶海绵颗粒混悬液10ml栓寒末梢，后推注6-2游离微弹簧圈3枚，栓塞上极动脉，栓塞后造影证实栓塞效果满意，患者无不适。出院诊断：创伤性脾破裂；腹腔血性积液。法医学鉴定：法医临床学查体：步行入室，神清语利，查体合作。胸部、腹部外观（-），无压痛及反跳痛，无肌紧张。法医阅片：2019-05-24，腹部CT：腹腔积液，脾脏体积增大，脾脏脾脏密度不均匀，可见斑片状稍低密度影。2019-7-14腹部CT：脾动脉栓塞术后改变。依据《人体损伤致残程度分级》之第5.9.4.2）条、附则6.1条、附录A.9条规定，评定九级伤残。

第（三）例：简要案情：刘某，男，48岁，2020年8月10日因交通事故受伤，现委托我所定伤残等级。病史摘要：2020-08-10至2020-08-23住院病历载：主诉：胸部撞伤伴腹痛3小时余。专科情况：左胸部压痛（+），胸廓挤压征阳性。未见肠胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，无腹部包块，腹部叩诊音鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音5次／分，未及血管杂音。肝肋下未及。Murphy征阴性，肝颈静脉回流征阴性。脾肋下未及。初步诊断：左第7、8、10肋骨骨折；胸腔积液。后患者2020-08-12出现腹部疼痛，CT复查显示脾肾间隙液性暗区，考虑脾破裂。入院后于2020-08-13行“脾动脉栓塞术+脾动脉造影术+腹腔动脉造影术”等相关治疗。术中见：……行腹腔干动脉造影，将导管超选至脾动脉远端造影时：脾中下段的脾亚段动脉造影剂外溢，脾脏中下段的部分脾脏未见显影，导管导丝配合下超选择至脾脏中下段的脾亚段动脉，缓慢注入（350u 明胶海绵栓塞颗粒 + 庆大霉素 6 万 u+ 造影剂10ml）混悬液进行栓塞，后造影复查脾脏中下段的亚段动脉塞 ……，术后对症治疗。出院诊断：左第7、8、10肋骨骨折；胸腔积液；脾破裂。法医临床学查体：步行入室，神清语利，查体合作。胸部外观（-），胸廓对称，呼吸动度一致，胸廓挤压征（+）。腹部外观（-），无压痛及反跳痛，无肌紧张。法医阅片：2020-08-10胸部、腹部CT片示：左第7、8、10肋骨骨折；胸腔积液。2020-08-12胸部、腹部CT示：左第7、8、10肋骨骨折；胸腔积液；脾处可见多处小片状高密度影，局部混杂低密度影。2020-08-20胸部、腹部CT片示：脾脏实质密度不均，脾中下段呈低密度区。依据《人体损伤致残程度分级》之第5.10.4.2）条、附则6.1条、附录A.10条规定，评定十级伤残。

二、分析讨论

1.随着当今医疗技术的发展更新，有更多更广更全面便捷的医疗手段对患者进行治疗，一些不同于常规的医疗手段越来越多的应用于平时的医疗行为之中，尤其是各种微创手术或非手术方法越来越受到医患各方的欢迎。不断发展更新的医疗技术给伤残等级的评定带来一定的困扰。

2.脾位于左侧季肋部深处，脾膈面被左侧第9~11肋骨遮盖。在腹部承受较为强大的外力作用时常常会直接导致脾破裂。脾破裂的临床诊断依据包括外伤史、内部器官出血表现、腹腔诊断性穿刺抽出不凝固血液等。

3.脾脏的功能：①造血功能：在出生后的早期阶段如胎儿期或者婴幼儿时期，脾脏会有一定的造血功能，随着逐渐成长，脾脏造血功能逐渐弱化，最后几乎可以忽略不计；②存血功能：脾脏是血液尤其是血细胞的重要储存器官，在比如急性大出血的紧急状态下，脾脏会收缩然后将储存的血细胞释放到循环中的血液之中；③滤血功能：脾脏之中含有巨噬细胞，当血液中出现细菌、异物、衰老的细胞之后，脾脏就是重要的过滤器；④免疫功能：脾脏身为人体最大的外周淋巴器官，在外界病毒、细菌侵害人体时，脾脏就会发挥十分重要的作用。通常保留1/3脾脏的脾脏即可维持脾脏的功能，故而脾破裂行脾动脉栓塞术并不适合单纯的以脾的功能来定残。如果患者脾脏出现问题，一般可以使患者出现浑身没劲、畏寒肢冷、消化不良等一系列的症状。随着年龄的增长，脾脏所产生的的免疫功能会有一定的下降，只是个储存血液的器官,故脾脏切除后对成年人影响不大。

4.脾破裂的病理机制：脾脏血运丰富且较为脆弱，可分为：①自发性脾破裂：较为少见，主要发生于病理性脾脏。②医源性脾破裂：指手术操作和医疗器械使用不当造成的脾破裂，如挤压增加腹压、拉钩牵拉过度伤及脾脏等；③外伤性脾破裂：受到外界直接或间接暴力的作用所引起，一般需行手术治疗。外伤性脾破裂又可分为开放性和闭合性。坠落过程中、左季肋部或左上腹遭受挤压、撞击、拳打脚踢可形成；气浪或水波虽未直接作用在腹部，也可形成冲击外力传导至脾脏致其损伤；左季肋部或左上腹遭到锐器刺伤或者火器伤穿透腹部也可导致脾脏破裂。其中，刀戳或弹片伤往往会造成开放性外伤性脾破裂；拳击、车祸等直接或间接的暴力往往会造成闭合性外伤性脾破裂，为临床上最为常见的一种腹部损伤。

5.特别要注意，患者伤后有时并非第一时间就能发现脾破裂，在临床上还有一种迟发性脾破裂，这就需要结合伤后临床症状、体征以及病程发展进程来看是否符合迟发性脾破裂的病理机制，实时关注患者病情与脾破裂处的出血量和出血速度，若出现伤后数日咳血、腹部疼痛或腹腔积液等情况，通过临床检查提示脾损伤，行手术治疗后确诊为外伤性脾破裂后，再排除二次受伤，明确该损伤与当时外伤的因果关系后行脾动脉栓塞，鉴别脾破裂与外伤之间有直接因果关系后可以按法医临床相关标准进行。法医学实践中对疑为推断外伤性迟发性脾破裂的损伤时间时，先提取完整可靠真实的鉴定检材，在全面了解案情之后，结合病历材料，对被膜下出血区、出血与脾组织交界区等多部位综合分析，防止遗漏既往脾损伤后的修复区域。而在此两个案例当中，都有较为明确的腹部外伤史且有脾破裂相关的影像资料，诊断较为明确清晰。故此可以直接按法医临床的相关标准进行鉴定。在患者明确外伤性脾破裂后，一般采取保守治疗和手术治疗两种治疗手段，而手术治疗，又分为脾破裂修补、脾部分切除和脾全部切除。而随着医疗技术的发展，减少术后风险，临床上采用脾动脉栓塞术来治疗脾破裂。脾动脉栓塞术的具体做法是经皮肤消毒后，穿刺股动脉插入一根直径很细的导管，在X光的视下，将导管插入到脾动脉后，经导管注入适量特制的小栓塞颗粒，栓塞脾脏部分的小动脉，使相应部位的脾组织缺血、梗死、固缩，进入脾动脉的血液减少。尤其是部分性脾动脉栓塞术已成为现代医学治疗脾大、脾功能亢进首选的一线治疗方法。相对于脾动脉摘除，脾动脉栓塞属于微创治疗，跟手术一样的疗效，治疗后脾脏几乎类似于脾脏切除，它的脾脏功能和脾脏出血都会同步停止。具有以下优点：①不需要全麻：脾动脉栓塞是局部麻醉。②创伤小：脾动脉栓塞插入的导管，直径大约在1.5mm左右，手术后遗留瘢痕很小。③并发症少：术后3天，患者可能出现发烧的情况；如果脾动脉栓塞引起脾脏坏死的话会导致胸腔积液；部分患者会有腹水产生；脾动脉栓塞严重的并发症会导致脾脏假性囊肿或者是脾破裂，这时候可能就需要再次手术治疗。④身体恢复快：一般来说患者术后第二天即可正常下床活动。

6.脾脏的结构：脾的上端称脾上极，略呈方形，脾的下端称脾下极，略尖。脾动脉是供应脾脏的动脉血管，是腹腔动脉最大的分支。脾动脉多起自腹腔干，少数起自腹主动脉和肠系膜上动脉等处。脾动脉发出后自右至左横行。脾动脉在行程中可发出左隔下动脉、胰背动脉、胃网膜左动脉及分布于贲门、食管和胰腺的小动脉支。根据脾动脉的分支类型、形式及阶段性分布规律，将脾脏划分为脾上叶、脾下叶两个叶和脾上段、脾中上段、脾中下段、脾下段四个段。脾动脉在脾门附近大多数发出两条脾叶动脉分别供应脾上叶、脾下叶，脾叶动脉在进入脾门前大多数分出两条脾段动脉，脾上叶动脉分为脾上段、脾中上段动脉，分别供应脾上段、脾中上段，脾下叶动脉分为脾下段、脾中下段动脉，分别供应脾下段、脾中下段，脾段动脉在进入脾段后可分为脾亚段动脉，脾亚段动脉再分为小梁动脉、中央动脉、笔毛动脉，再经动脉毛细血管末端开放于脾索或血窦。脾动脉还可发出不经过脾门而进入脾上、下极的脾极动脉，单独供应脾上极段或下极段。

7.患者张某脾破裂行脾动脉栓塞治疗，栓塞手术后超声检查示：脾脏显示不清，脾区可见大小12.3×9.3×8.5cm无回声，形态尚规则，边界清，CDFI：未见明显血流信号。在此案中，患者未行脾切除，而脾栓塞阻断的是脾动脉主干，复查超声也提示整个脾脏梗死，患者的损伤情况也符合脾切除的手术适应症，故此综合评定张某为九级伤残；患者刘某未行脾部分切除，脾栓塞阻断的是脾脏中下段的脾亚段动脉，复查CT显示脾中下段呈低密度区，故此评定刘某为十级伤残。

总的来说，在伤残的评定过程中，遇到标准中没有的伤情和治疗过程后，要综合考虑患者的原始损伤情况、相关手术适应症和手术后愈合恢复情况，不能机械照搬标准条款，详细分析伤者的损伤严重情况，如在此两例中，脾动脉栓塞术后在标准中并未有明确的损伤条款，但在实际操作过程中，结合脾的功能、结构和治疗手段等方面综合考虑，根据《人体损伤致残程度分级》标准中相对应的条款进行定级。

参考文献

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[2]刘技辉，法医临床学，北京，人民卫生出版社，2016.3.

 [3]张富源,王林林,王昌亮,赵锐,官大威. 外伤性迟发性脾破裂损伤时间推断1例[J]. 法医学杂志,2019,35(02):178-180.

[4] 马京璐,李林鹏. 脾脏破裂行动脉栓塞术后的伤残评定[J]. 法制博览,2021,(10):106-107.