医学论文发表-评估韩国国民健康保险下全国公共-私人混合（PPM）结核病方案的影响：差异分析的差异
· 莎拉·余
· 霍琼·索恩
· 金海英，
· 金贤宇
· 京贤哦，
· 金熙珍，
· 钟海珠，
· 崔洪乔发布时间： 2021年7月14日
· https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003717
抽象
背景
公共-私人混合结核病（TB）方案在使私营部门参与和纳入国家结核病控制工作，以实现最终结核病战略目标方面发挥关键作用。韩国的 PPM 计划可以提供关于 PPM 作为全国性计划开发和扩展的长期影响和政策差距的重要见解。
方法和发现
韩国的医疗保健是私有化的，大多数结核病患者（2009年为80.3%）在私营部门寻求护理。自2009年以来，韩国迅速扩大了其PPM计划覆盖国家健康保险（NHI）计划，作为一个正式的国家计划，由专门的PPM护士管理结核病患者在私营部门和公共部门。利用差异 （DID） 分析框架的差异，我们比较了 2009 年至 2014 年结核病患者群体之间私营部门和公共部门结核病治疗结果的相对变化（治疗成功率 ）和后续损失 （LTFU）。使用内核方法进行倾向性分数匹配 （PSM）以调整 2 种人口群体之间的同价关系失衡。2009年这一组患者包括6，195人（男性63.0%，女性37.0%;平均年龄：42.1岁）和27，396人（男性56.1%，女性43.9%;公立和私营部门平均年龄：45.7岁）结核病患者。2014年组包括2，803名（男性63.2%，女性36.8%;平均年龄：50.1岁）和29，988名（男性56.5%，女性43.5%;平均年龄：54.7岁）患者。在私营和公共部门，转诊史患者的比例下降（公共：23.8%至21.7%，私人：20.8%至17.6%），细菌性确诊疾病增加（公共：48.9%至62.3%，私立：48.8%至58.1%）与2009年相比，2014年。在全国范围内扩大 PPM 后，绝对 TS 率提高了 9.10% （87.5% 至 93.4%）和13.6%（从70.3%到83.9%）在公共和私营部门。相对于公众而言，私人看到4.1%（95%的信心区间[CI]2.9%至5.3%，p-价值<0.001）和−8. 7% （95% CI −9.7% 至 −7.7%，p 值<0.001） TS 的改善率较高，LTFU 的降低率较高。 在结核病治疗期间至少经历1次转移的患者的治疗结果没有改善。研究限制包括我们原始数据集的非纵向性质、无法评估区域差异以及验证 PPM 计划对结核病死亡率的影响。
结论
我们发现，PPM计划的全国范围扩大与韩国私营部门结核病治疗结果的改善有关。集中的金融治理和监管机制是促进高度多样化的韩国私营部门纳入国家结核病控制方案和在全国范围内扩大PPM干预的不可或缺的一部分。然而，结核病护理缺口仍然存在，患者在治疗期间至少转移一次。这些方案差距可以通过减少行政障碍和作出方案修正来改善，这些修正案可以帮助促进机构和医疗保健部门之间以及跨行政区域的结核病患者管理。医学论文发表-
作者摘要
为什么会进行这项研究？
· 随着全球私人医疗保健部门日益占据主导地位，大多数结核病患者都在私营部门寻求护理。公共-私人混合（PPM）方案，可以协同和全面地将私营保健部门护理纳入国家结核病控制工作，是解决私营部门结核病护理级联差异不可或缺的一部分。
· 许多结核病负担高、私营部门占主导地位的国家正在广泛采用PM干预措施，但目前的证据仅限于在单一或次区域实施的小型试点项目，这些项目在2年以上没有维持其业务的情况下实施。
· 据我们所知，韩国的PPM计划是目前唯一全面扩大的、长期存在的全国性项目（2009年正式启动）。韩国的经验可以提供关于私营部门结核病护理和患者管理纳入国家结核病控制计划的长期影响和政策差距的重要见解。
研究人员做了什么和发现什么？
· 我们利用在韩国国家结核病监测系统（KNTSS）登记的个别结核病患者数据，根据患者在各自年（2009年和2014年）报告结核病治疗登记（公共和私人）的主要机构对患者进行分组数据集分类。
· 使用内核方法进行倾向分数匹配 （PSM）以纠正由于数据中的非纵向和非反事实性质而观察到的对等物中的不平衡。
· 在PPM方案于2009年作为国家方案正式实施之前，私营部门机构的治疗效果不如公共部门。利用差异 （DID） 分析的差异，我们的研究确认，实施和扩大全国 PPM 计划与减少 2 个医疗保健部门之间的结核病治疗结果差距有关。
这些发现意味着什么？
· 据我们所知，我们的研究首次提供了长期和全面的证据，证明全国PPM方案在缩小两个医疗保健部门之间的结核病护理差距方面的政策水平影响。
· 虽然私营部门的结核病治疗结果已显著改善，但可能需要进行方案和政策调整，以解决结核病患者在治疗期间转诊机构所经历的结核病护理差距。
· 我们的研究为旨在加强和扩大结核病PPM计划以及努力引入社会健康保险的国家提供了重要证据、见解和未来方向。韩国的经验突出了加强金融治理和监管机制的重要性，以实施和扩大PPM干预，以精简国家结核病控制工作。
引文：Yu S、Sohn H、金H-Y、金H、Oh K-H、金H-J等人（2021年）评估韩国国民健康保险下全国公私混合（PPM）结核病方案的影响：差异分析差异。PLoS Med 18 （7）： e1003717.https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003717
学术编辑：梅根·默里，美国哈佛医学院
收到：2019年10月13日;接受：2021年6月30日：已发布：2021年7月14日
版权 所有：© 2021 余等人这是一个开放访问文章，根据《知识共享归属许可证》的条款分发，允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是原始作者和来源得到记分。
数据可用性：由于韩国疾病控制和预防中心（KCDA）的数据共享政策受《统计法执行条例》第17条第2项（"基于统计数据的政策评估的程序和方法"，可在：http://kostat.go.kr/portal/eng/aboutUs/5/6/index.static）管理，因此不能公开共享数据。数据仅提供给符合获取机密数据标准的研究人员，但须经 KCDA 相关道德审查委员会批准。可向KCDA（http://kdca.go.kr/index.es?sid=a3）的金女士、金孙女士查询数据访问问题。
资金：这项工作得到了韩国疾病控制和预防机构（KDCA）的支持，该工作由厚生省资助， 大韩民国（赠款编号：2017-E3100-200）（HC）和通过韩国卫生产业发展研究所（KHIDI）授予韩国卫生技术研发项目，由大韩民国卫生福利部（大号：HI19C1235）资助。KDCA从韩国国家结核病监测系统（KNTSS）获得通知数据。资助者在研究设计、数据收集和分析、出版决定或编写手稿方面没有作用。
竞争利益：作者宣称不存在相互竞争的利益。
缩写：CI，信心区间：CXR，胸部X光检查：确实存在差异;DR，耐药性;EP，肺外;ICD-10，国际疾病分类-第10次修订：韩国疾病控制和预防中心KCDC;韩国国家结核病监测系统：LTFU，后续损失;NHI，国家健康保险;NTP，国家结核病方案;PPM、公共+私人组合;PSM，倾向性分数匹配：加强流行病学观察研究报告：结核病、结核病;TS，治疗成功
介绍
全球结核病控制工作面临"失踪数百万"结核病患者的永久问题——占估计结核病病例的三分之一——他们未确诊或未接受治疗[1-3]。结核病护理级联缺口的这些后果是实现2015年后雄心勃勃的全球结核病目标和可持续发展目标3.3[4-7]的主要障碍，在私营部门最为突出。2017年，超过三分之二的结核病患者最初寻求并仍在私营部门接受治疗，但私营部门通知仅占全球结核病通报总数的19%（相当于2017年估计结核病发病率的12%）[8]。这种相互冲突的现象表明迫切需要针对特定背景的卫生系统战略，这些战略能够诱发必要的行为变化，使所有私营部门共同参与优化结核病患者的护理途径。
自2001年以来，公私混合战略一直是增加私营部门参与和利用全球结核病总体控制努力的核心，并通过从制定通用指南和工具包到组建由停止结核病伙伴关系[9]主办的全球PPM工作组等一系列活动得到支持。来自结核病负担较高的国家超过48个PPM试点项目的证据表明，结核病病例检测、治疗依从性和结果、结核病护理机会的公平性和结核病护理费用（10，11）的改善是PPM实施的直接结果。然而，由于监管不力和在确保可持续融资方面面临挑战，许多此类项目并未完全让所有私营部门利益相关者参与进来，并难以扩大为全国性项目。印度通过加强政府努力，通过PPM（根据无结核病印度国家多部门行动框架）扩大私人提供者参与干预，在提高私营部门结核病通报和治疗成功率方面取得了重大进展：然而，它在实施、扩大 PPM 计划的覆盖范围和数据报告方面面临着广泛的挑战[14]。因此，缺乏从全面扩大的国家PPM方案（15）中产生的长期和全面的证据，这有助于促进各国进一步制定PPM方案的政策，以改善私营部门的结核病控制工作。
在这方面，韩国PPM计划是目前唯一全面扩大的全国性计划，可以为那些努力制定扩大和维持PPM作为全国性计划的国家提供重要的见解和路线图。韩国PPM由单一付款人国民健康保险（NHI）系统提供支持，该系统管理着韩国提供的所有医疗服务的收费服务费[16]。因此，患者可以自由选择保健提供者，并且只需根据所使用的相关卫生服务的费用时间表[17]进行标准化的共同付款。在操作上，PPM 专用护士是韩国 PPM 的核心支持者，他们为私营部门的结核病患者提供个性化的患者教育和治疗坚持监测服务 （图1A）[18，19]。从2009年开始，韩国的PPM计划从2009年的22家私营部门机构开始，到2017年迅速扩大到覆盖120多个私营部门机构，在这些年里，私营部门管理的涂片阳性结核病患者的 TS 从 68%[20] 提高到 88.3%。
下载：
图1。韩国结核病项目和PPM模型的背景。
（A）私营部门中培养的PM的作用。（B）韩国PPM和NHI的历史概况。（C）简化韩国 PPM 程序组件的插图。小组 （A） 改编自 Kim 和同事，并说明了结核病控制和管理角色在韩国的分布情况。蓝框表示委托给 PPM 护士的角色。白箱中的角色是下放给私营和公共部门医疗机构的角色。小组 （B） 根据 NHI 计划提供了韩国 PPM 的历史概述。NHI系统于1989年完成了全国范围的全面覆盖。1997年，韩国PPM的第一个概念模型于2000年开发和试用。2003年，KCDC成立，KCDC制定了第一个国家结核病消除计划（2006年），PPM是其主要组成部分之一。2009年，全国22家医院首次实施了PPM，每年报告至少250例结核病病例，到2011年迅速扩大到97家私营部门医院，每年报告至少100例结核病病例。2016年，消除了私营部门结核病服务的NHI共同支付，以减轻在私营部门寻求护理的结核病患者的经济负担（公共部门的结核病护理迄今是免费的）。面板 （C） 提供了一个简化的示意图，说明韩国 PPM 程序组件。KCDC通过公共卫生中心和韩国结核病和呼吸疾病学院管理PPM计划PPM，并将工资合同授予每家PPM附属医院直接聘用的PPM护士（平均每100名结核病患者1名PPM护士）。截至2019年，在韩国通报的所有结核病患者中，70%在PPM附属的私人医疗机构管理。韩国疾病控制和预防中心KCDC;韩国结核病研究所KIT;NHI，国家健康保险;NTP，国家结核病方案;PPM、公共+私人组合;结核病、结核病;结核病护士，PPM护士;TRD，肺结核呼吸道疾病;TSR，治疗成功率。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003717.g001
目前公布的证据记录了韩国PPM的成功，主要限于参与PPM计划的一部分私立医院进行的研究[21]。因此，我们利用韩国国家结核病监测系统（KNTSS）的个别患者级别通知数据，调查了全面实施的全国PPM计划对韩国结核病护理级联在手术头5年（2009年至2014年）的影响，重点是 TS 的改善和后续损失 （LTFU）。此外，我们还评估了影响韩国私营部门结核病治疗结果的患者水平因素。
方法
韩国的 PPM 计划
在韩国，韩国疾病控制和预防中心（KCDC）是国家结核病方案（NTP）的管理组织，负责管理公共和私营卫生部门的所有结核病控制项目[18]。韩国结核病和肺病协会与KCDC共同制定结核病护理和管理临床指南。公共和私营部门的所有医疗保健提供者都受权遵循这些准则，如果患者在其机构中被诊断和治疗结核病，则向 NTP 报告。一般来说，患者可以自由决定他们选择在哪里寻求医疗保健服务[16]，包括结核病相关服务。在某些情况下（例如，在非呼吸系统疾病专科诊所或没有结核病服务的设施寻求护理的患者），如果确定有结核病症状或被诊断为结核病，可转诊到上级机构（如公立或私立三级医院或专门结核病医院）。住院决定完全基于患者的健康状况（例如疾病症状和合并症的严重程度）和相关的临床指南，而不是根据患者寻求疾病护理的情况。
自朝鲜战争（1950至1953年）以来，韩国在解决结核病问题方面取得了重大进展，同时该国经济快速发展，总体健康和社会经济地位有所改善[22]。然而，随着越来越多的结核病患者在高度分散的私营部门寻求治疗，结核病控制在公共部门的成功因私营部门结核病病例通报、高转移率和LTFU的巨大差距而大打压。23。随后，1990年代后结核病控制出现"停滞期"，结核病通知每100 000[22]在85至100之间波动。
为解决私营部门日益严重的结核病控制差距，九广发展局每年在11家三级护理私立医院设立一个PPM试验计划，2007年报告250多名结核病患者，配备16名PPM指定护士（每名PPM护士250名结核病患者）[24]。在政府强有力的财政和监管承诺（25）的支持下，韩国PPM计划于2009年正式作为国家计划实施。在随后的几年中，PPM计划扩大到私人医疗机构，通知至少100名结核病患者[26]。随着计划的扩大，PPM护士与结核病患者的比例进一步降低（每名PPM护士100名结核病患者），以改善工作量，并促进PPM护士提供的结核病患者管理[26]。截至2019年，来自154家PM附属私营机构报告的所有结核病患者中，超过70%由258名PPM护士[27]管理。PPM护士的定期培训由韩国结核病研究所[24]提供。图1B中对韩国PPM计划的简要历史概述进行了说明。
与早期的PPM试点模式[28]一样，目前的全国计划是围绕专门的PPM护士制定的，他们是确保私营部门遵守国家结核病控制准则（图1C）的中央立法者。PPM护士的主要职责包括：（1） 登记结核病患者，并定期在KNTSS更新患者信息：（2） 教育结核病患者（内容包括告知患者结核病治疗的重要性和遵守治疗时间表、耐药性发展的风险、结核病的基本知识、家庭成员需要接触调查和患者频繁接触，以及潜在的治疗副作用以及如何应对/管理这些副作用）：（三）患者治疗后续预约前的电话提醒：（四）检查患者结核病治疗坚持情况和抗结核病药物不良事件：和 （5） 后续呼吁那些错过门诊预约的患者[21]。
研究设计和数据准备
为了评估 PPM 计划对关键患者结果措施 （TS 和 LTFU） 的政策影响，我们使用 KCDC 管理的 KNTSS 的 TB 通知数据，收集了 2009 年和 2014 年注册结核病患者的队列数据集。我们的研究于 2016 年概念化，数据于 2017 年从 KNTSS 数据库中提取。截至2016年提取了完整的结核病通知数据;然而，这些患者在2015年和2016年开始结核病治疗的治疗结果数据在数据提取时不完整。因此，我们专注于2014年登记的结核病患者的评估，这些患者是2009年全国PPM计划的比较群体。根据主要机构向NTP报告和更新患者信息，将各自组别中的每个结核病患者归类为私人或公共部门患者。
根据我们的包容性标准（图2A和2B），2009年和2014年共确定了33，591份和32，791份单独的患者记录。我们只包括自2001年以来未在KNTSS登记的新发现（在KNTSS中编码为"新病例"）结核病患者。以前注册的治疗时间少于30天的病人也被列为新病例。我们排除了那些无法正确评估其治疗时间的患者（例如，有几个患者的治疗完成日期记录为治疗开始日期之前的日期），他们的诊断有变化，如非结核病分枝杆菌， 或有耐药性 （DR） 结核病 （96 和 538 患者在 2009 年和 2014 年组： 占所有患者的 0.3% 和 1.6%。我们进一步删除了53名患者（0.2%的组，全部在2009年组）与失踪的同位值（3例有独立的变量缺失，其余的有年龄或/和性别变量失踪）值。
图 2.2009年和（B） 2014年研究人群的流动图。
结核病，结核病。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003717.g002
私营部门包括大学医院、私立二级和三级医院以及初级私立诊所，而公共部门包括公共卫生中心和国家医院。对于包含在各自组中的每个患者，我们检索到有关性别、年龄、国籍、转移历史、地理和诊断测试结果（胸部 X 光 [CXR]、涂片和文化）的数据。年龄按20岁及以上、70岁以下的10年增量分类。20岁以下或70岁以上（含）的患者分为"0至19岁"和"70岁或以上"的单一年龄组。患者的国籍被编码为"韩国"，供那些在结核病诊断时拥有韩国国籍的人所有。所有其他患者都被列为"非韩国公民"。患者的转院史也编码为二进制变量，区分在1个机构独家管理的患者和至少1个转院病史的转院记录。患者的地理居住信息是根据国家行政区划和单位分类（大都市、城市和城镇）编写的，根据患者的地址（在KNTSS中预先分类，对调查人员视而不见）分配给国家身份登记数据库。每个患者的结核病诊断根据3种诊断测试结果进行分类：CXR、涂片显微镜和培养。CXR结果被归类为"有结核病暗示的发现"、"正常"或"其他疾病"的结果。涂片显微镜和培养结果用于指定每个患者的细菌诊断状态，这些测试结果被归类为"阳性"、"阴性"或"未知"。根据所有诊断结果，细菌状态根据记录在KNTSS数据库（A15）中记录的国际疾病分类-第10修订（ICD-10）代码进行分类。X： 细菌学证实， A16 。X：未确认，其他：肺外[EP]）。
患者的治疗结果在 KNTSS 数据库中分为治愈、完成、失败、死亡或 LTFU。如果患者有未知的治疗结果（在数据库中标记为"未评估"）或经历治疗中断（标记为"中断"），则定义为 LTFU，按比例计算（每个指定组别内在 KNTSS 上注册的新结核病患者总数中，治疗结果未知且中断治疗的患者之和）。治疗中断被分类为那些没有治疗随访记录超过3个月的病人，因为他们的最后一次治疗后续访问日期。同样，那些被转到另一个机构（在2个保健服务部门内和整个2个保健服务部门）治疗数据在转账后缺少3个月以上日期的病人也被标记为LTFU。对于同年多次注册（作为新结核病患者）的患者，我们认为如果2个注册日期之间的时间少于3个月（S1文件中的图A），患者为LTFU。LTFU 按每指定组别在 KNTSS 注册的新结核病患者总数占 LTFU 患者总数的比例计算得出。TS 的计算方法是每组在 KNTSS 上登记的新结核病患者总数中所有患者"治愈"和"完成"的总和。结核病患者至少有5个月的治疗记录，没有任何治疗失败的证据，也被评估为"治疗完成"。
统计分析
使用气平方测试对基线同化物（年龄、性别、国籍、转移史（自报告为结核病病例以来在1个或1个以上机构报告的治疗）、地理划分（分类为大都市、城市和指定城镇）、诊断测试结果（CXR、涂片和文化）进行比较。
为了评估韩国PPM计划对结核病治疗结果的因果关系，我们使用了差异（DID）分析的差异。在结核病领域，DID分析以前曾被用来利用历史数据[29-31]评估1950年代前结核病政策/公共卫生运动（仅限于美利坚合众国和丹麦）的长期影响。我们比较了2009年和2014年公立和私营部门结核病患者群体之间治疗结果（TS和LTFU）的变化。因此，我们的空假假设假定，在没有PPM干预（政策）的情况下，这两个部门在治疗结果改善方面不会有差别。对于我们的主要分析，我们进行了倾向分数匹配 （PSM） 分析，以调整由于分析的非纵向和非反事实性质（S1 文件中的图 C），2 个人口群之间的同数不平衡。我们采用核心方法——非参数匹配估计器——根据公共部门患者关键患者水平参数（年龄、性别、国籍、转移史和诊断测试结果）的加权平均值构建匹配的反事实私营部门患者群体。对于 DID 分析，内核 PSM 方法优于其他 PSM 方法（例如，1：n 匹配），因为它可以通过使用数据中提供的更多信息[32]实现较低的方差。
DID 分析的基本方程构建为 Y = β0 + β1T +β2我+β3TI +γX+e，Y定义为结果量度，编码为二进制响应变量（LTFU：0=其他， 1 = LTFU 或未知和 TS： 0 = 其他， 1 = 治愈或完成）， T作为时间变量 （2009 = 0 和 2014 = 1），我作为干预变量 （公共 = 0 和私人 = 1）， X 作为年龄、性别、国籍和测试结果 （CXR、 涂片和文化测试） 的同位素载体。 估计系数有以下解释：2009年公共部门（控制）的平均结果。 是2014年公共部门（控制）的平均结果。 是2009年私人（干预）和公共（控制）群体之间的单一区别。 是 DID 估计量化了 2009 年至 2014 年间私营部门管理的患者与公共部门因全国 PPM 干预而出现的结核病治疗结果的绝对差异。为了测试分析和结论的稳健性，我们将 PSM DID 估计值与粗（原始数据）DID 估计值以及用于 PSM（1：1 和 1：3 匹配）的其他匹配方法进行了比较。这些分析的输出可在我们的补充（S1文件中的表 A）中提供。使用 Stata v15.0（美国德克萨斯州斯塔塔大学站）进行数据策划和分析。这项研究是根据《加强流行病学观察研究报告指南》（S2文件）进行的。
道德委员会批准
我们的研究协议（S3 文件） 由韩国国家结核病协会机构审查委员会 （2018-KNTA-IRB-006） 审查，我们的研究被授予道德豁免，因为患者标识符数据被删除和/或作为加密数据从 KCDC 提供。
结果
研究人口特征
我们研究的66，382名结核病患者的人口和临床特征在表1中进行了总结。在这两年之间，公共部门管理的结核病患者人数减少（n = 6，195人（18.4%）2009年至n = 2，803 （8.6%）2014年），私营部门结核病患者人数有所增加（n = 27，396人（81.6%）2009年至n = 29，988 （91.5%）2014年）。这两年，非韩国公民在公共部门的比例都较高（5.8%和8.9%，而2009年和2014年私营部门为3.8%）。2009年至2014年期间，细菌性确诊结核病患者的比例增加（公共：48.9%至62.3%，私人：48.8%至58.1%）。此外，在治疗期间转往另一机构的结核病患者（至少一次或多次）减少（公共：23.8%至21.7%，私人：20.8%至17.6%）。
· 下载：
表1。按治疗机构和队列年数（n = 66，382）研究人群的基线特征。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003717.t001
PPM 对治疗结果的影响
在全国正式PPM计划扩大的头5年中，TS从87.5%提高到93.4%（绝对改善9.10%）70.3%至83.9%（绝对改善13.6%）在公共和私营部门，分别（表2）。虽然私营部门的 TS 持续走低，但 DID 的正面估计为 0.041（或 4.1%）;95% 的信心区间 [CI]，2.9% 至 5.3%。p-价值<0.001）——根据私营部门TS率绝对提高（13.3%至9.10%）的差异计算得出，表明私营部门的改善率（或全国PM规模扩大的影响更大）高于公共部门（图3B，红线）。
· 下载：
表2。2009年和2014年公共和私营部门的治疗结果（%）。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003717.t002
对于LTFU，私营部门在LTFU中所占的比例显著提高（25.2%）相对于公共部门的基准年（11.3%）在全国PPM的开始年（表2）。2014年，在私营和公共部门登记的结核病患者中，结核病患者LTFU的比例分别降至7.3%和5.3%，各科的中小结核病患者比例分别下降了2.0%和10.7%。负 DID 估计值为 −0.087（或 −8.7%：95% CI −9.7% 至 −7.7%，p -价值< 0.001）- LTFU（−2.0%至10.7%）的绝对下降差异表明，由于PPM的扩张，私营部门LTFU的下降速度（图3B，蓝线）比公共部门的下降速度更快。
TS 和 LTFU 的 PSM DID 估计的摘要以图形方式呈现在图 4中，在S1 文件中的表 B 和 C 中。对于某些患者子组（60 岁或以上，具有转移史和积极培养结果的患者），DID 估计没有统计学意义（即 95% CI 交叉 0.0），推断 PPM 计划可能没有对改善这些子组群体中的 TS 产生明显影响。特别是，如果患者在结核病治疗期间有转诊史（图4），治疗结果会恶化。在私营部门的这一患者群体中，TS下降了9.2%（95%CI−6.3%至12.1%−，p-价值<0.001），而 相对于有转诊史的公共部门患者而言，与有转诊史的公共部门患者相比，LTUF 增加了 6.7% （95% CI 4.0% 至 9.4%，p 值<0.001）。
对 TS 和 LTFU 的 DID 进行分组分析。
（A）患者子组确实对 TS 做了估计。（B）患者子组对 LTFU 做了估计。每个患者子组的面板 （A） 和 （B） 提供 TS 和 LTFU 的 d 估计值。对于每个患者子组，线的大小代表 95% 的 CI，主要 DID 估计值显示为每行中间的缩化点。带有红色线条的患者子组表示受全国 PPM 负面影响的组（主要 DID 和 95% 的 CI 低于或高于"零"。当 95% 的 DID 估计值的 CI 越过"空"时，就会分配粉红色线条，这表明全国范围的 PPM 对改善结核病治疗结果没有影响。CI，信心区间：库尔，文化;CXR，胸部X光检查：确实存在差异;LTFU，后续损失;PSM，倾向性分数匹配：斯梅，涂抹;结核病、结核病;TS，治疗成功。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003717.g004
与否的DE估计（S1文件中的表D）的方向没有差异，进一步证明PPM干预与私营部门结核病治疗结果相对于公共部门的改善有关（S1文件中的表E）。然而，某些患者群体的粗略的 DID 估计表明，PPM 对 TS（CXR 结果正常且 EP-TB 患者）和 LTFU（EP-TB 患者和未知涂片状态患者）没有影响，这与 PSM DID 估计相矛盾。
讨论
据我们所知，我们的研究首先是使用患者级别的数据全面评估韩国 PPM 计划的长期政策影响。在这项研究中，我们确定，PPM计划的全国范围扩大与韩国私营部门患者治疗结果的改善有关。使用 DID 分析框架，我们表明，在 2009 年至 2014 年间扩大全国 PPM 干预后，私营和公共部门患者之间的 TS 和 LTFU 差距可能会缩小。与公共部门结核病患者相比，在私营部门管理的所有人口、社会经济和临床状况阶层中，治疗结果均不断得到改善。然而，我们注意到，一些患者小组，特别是那些在结核病治疗期间有转到另一个机构的病史的患者，并没有从全国范围的PPM干预中受益。这突出了PPM政策和方案实施的未来迭代应解决的一个重要领域，因为韩国的目标是通过PPM干预进一步加强其私营部门的结核病控制计划。
必须指出，韩国 PPM 计划的可持续增长和成功的基础是 NHI 计划。韩国NHI计划于1989年首次作为大企业为其雇员提供健康保险的任务而设立，到1989年达到全国全面覆盖，并改善了私营部门提供的保健服务的覆盖面[16]。单一付款人NHI计划允许对韩国的卫生服务进行集中的金融治理，简化了在高度私有化的韩国医疗保健系统（私营部门提供90%以上的所有保健服务）中实施和扩大PPM方案的筹资机制[16]。此外，在PPM方案扩大的同时，NHI扩大了所有结核病相关卫生服务的服务收费范围，作为结核病控制国家综合战略计划的一部分，该计划旨在减少结核病患者的财务和卫生系统障碍[18、33、34]。随后，自2016年7月起，在私营部门寻求护理的结核病患者在接受结核病相关卫生服务时免于共同付款。同样，这些同时出现的监管发展和可持续融资机制可能与韩国PPM在减少公立和私营医疗保健部门结核病治疗结果方面的差距方面的发展和扩大产生重要的协同作用。同样，围绕在高结核病负担环境中提高社会健康保险覆盖面的各种持续努力（实现全民健康覆盖的几种方法之一）为PPM方案设计和优化扩展计划（35），设计和规划PPM方案及其扩展将至关重要，因为随着私营部门增加其医疗的多样性和市场份额，PPM方案及其扩展将围绕UHC的发展和增长进行优化，以解决日益严重的结核病护理差距。
与任何大规模和全面的公共卫生干预措施一样，我们的研究在韩国全国PPM计划的头5年中发现了几个政策差距。首先，PPM对某些子组的影响明显减弱：PPM计划对老年人（60岁或以上）的影响和文化证实，在私营部门管理的结核病患者可能不如公共部门管理的患者群体有益。更重要的是，对于有转诊史的患者——私营部门近四分之一的患者——治疗结果在5年期间恶化（图4A和4B）。这可能是由于当患者跨卫生部门和卫生部门（例如，私营机构转为公共机构，反之亦然）以及不同行政区域之间转移机构时，在管理结核病患者方面遇到的行政和方案挑战。同样，在管理跨卫生部门结核病患者的行政程序和共同责任方面，应优先为韩国PPM的未来政策和方案更新提供优先事项。此外，我们发现，非韩国公民比拥有韩国国籍的公民更有可能在公共部门寻求结核病护理。虽然这可能与非韩国公民面临的社会经济和文化障碍问题有关，他们也可能不属于NHI的覆盖范围（例如，那些在韩国没有适当法律地位的外国人），但由于我们数据的限制，我们不能就此问题提供明确的推论。鉴于韩国移民和外籍工人的结核病负担日益加重（36人），未来的研究应调查韩国弱势移民在结核病护理级联和寻求护理障碍方面的差距。
在解释我们的研究结果时，应该注意几个局限性。首先，我们的研究不是对研究期间观察到的相同人群的纵向分析，这些人口通常用于传统的 DID 分析。由于活性结核病的治疗一般不超过6个月（在DR结核病的情况下，治疗可能持续2年或更长的时间，但我们的研究侧重于药物易感结核病患者），公共和私营部门结核病患者在我们的2009年和2014年组由完全不同的个人组成（即，同源措施不是从同一结核病患者重复的措施）。为了解决这个问题，我们使用PSM来增强公共和私人以及2009年和2014年组之间的可比性，以评估PPM对结核病患者治疗结果的影响（显示比较组之间钴平衡的结果显示在S1文件中的图C中）。
其次，可以推断，与 TS 和 LTFU 相比，韩国 PPM 计划在改善结核病死亡率方面可能没有同等程度的影响。虽然死亡是评估影响的重要结果指标，但我们发现，TS 和 LTFU 更相关的结果，以评估 PPM 的主要目标和功能（即改善患者的治疗管理和依从性）的政策水平影响，因为结核病死亡的估计可能受疾病的年龄和严重程度等因素的影响更大。在韩国，老年人口蹄疫负担较高（无论PPM干预如何，自然会导致对死亡的观察增加：表2）。此外，在5年期间，公共部门管理的结核病患者稳步下降。自2011年以来，私营部门提供的所有与结核病有关的保健服务都覆盖了NHI，因此患者可能更愿意在私营部门接受治疗，因为那里的服务和基础设施比公共部门提供的更全面和更优越。同样，私营部门通常管理更严重的结核病病例。因此，可以推断，公共部门的病人可能患有较不复杂的疾病，因此，通过最少的干预，自然更有可能获得成功的治疗结果。不幸的是，这两个因素（患者的社会经济地位、寻求护理的偏好和疾病严重程度）都无法通过可用于我们研究的数据进行评估。第三，在解释我们的推广结果时，应谨慎行事。基于 DID 方法的因果推论要求比较组（平行趋势假设）和集群效应调整（37，38）之间的结果趋势没有差异。在韩国全国实施 PPM 计划之前，我们验证了公共和私营部门的治疗结果趋势相似，因为两个部门并行改善（S1 文件中的图 B）。由于数据的限制，我们无法正确调查在 DID 估计的不确定性范围内集群的影响。虽然不能完全忽视集群效应，但考虑到（1） 在全国范围内迅速扩大 PPM 干预：（2） 九广发展局对结核病服务的中央政策行政治理，以及通过NHI系统对整个医疗服务的财务治理，无论患者在哪里就医（在没有PPM护士的机构除外），在政策管理和结核病相关服务提供方面可能差别最小。然而，在涉及大型集群或预期不同集群政策干预的可变影响的类似研究中，应采取适当步骤调整，以适应集群的影响[37-39]。
结论
我们使用患者级别数据进行的 DID 分析表明，正式国家 PPM 计划的制定和扩展与高度私有化的韩国卫生系统结核病治疗结果的显著长期改善有关。然而，我们的研究还发现，PPM计划存在重要差距，尤其是那些有结核病治疗期间转移史的患者。同样，可能需要加强结核病患者管理，这有助于促进公共和私营部门机构之间以及PPM方案行政区域之间的行政进程，以便看到结核病治疗期间转诊的患者的结核病治疗结果得到进一步改善。我们的研究也可能为高结核病负担国家提供重要的见解和未来方向，这些国家计划制定和扩大国家PPM计划，以利用结核病控制工作在高度多样化和支离破碎的私营部门。对这些国家来说，加强金融治理和监管机制，将主要私营部门提供者纳入国家结核病控制方案，可能是有效将PM作为全国方案的重要优先事项。
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补充数字和表格
手稿补充材料：
评估全国公私混合的影响
南方国家健康保险结核病方案
韩国：差异分析的差异
莎拉 Y
美国
1,3,4
†
，霍琼·索恩
2
†
,
金海英
3
,4
,
金贤宇
1,5
，金贤哦
1,6
，熙-
金金
1
,
钟海珠
3,4
， 崔洪乔
1,7*
†为这份手稿做出了同样的贡献
作者隶属关系
1.
韩国结核病研究所，韩国国家结核病协会，
大韩民国昌州
2.
约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院流行病学系，
美国马里兰州巴尔的摩
3.
韩国卫生科学学院卫生政策与管理学院
大学， 首尔， 大韩民国
4.
BK21 韩国大学首尔学习卫生系统四个研发中心，
大韩民国
5.
卫生研究方法、证据和影响部，麦克马斯特
加拿大安大略省汉密尔顿大学
6.
结束结核病和麻风病股，世界卫生组织区域办事处
西太平洋， 马尼拉， 菲律宾
7.
康阳大学医学院预防医学系
大韩民国大田
一
内容
治疗结果评估
1
图 A. 多重注册患者的治疗结果评估标准
在给定年份的记录。
1
并行趋势假设
2
图 B.1987年、1993年公立和私营部门之间的治疗成功率趋势，
2009年和2014年
2
倾向性分数匹配
4
图 C. 2009 年和 2014 年内核匹配前后倾向分数的分布
4
表A. 与各种方法的差异比较分析
倾向性分数行进
5
差异中的子组分析
6
表 B. 子组分析差异与倾向分数匹配
2009年和2014年公共和私营部门后续比率下降
6
表 C. 子组分析差异与倾向分数匹配
2009年和2014年公共和私营部门的治疗成功率
8
分类或连续变量
9
表 D. 使用分类和连续变量后比较 DID 的结果
9
绝对或相对风险
10
表E. 2009年公共和私营部门之间的绝对风险和相对风险差异
和2014年
10
乙
1 / 4
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无花果份额
图 A：特定年份内具有多个注册记录的患者的治疗结果评估标准。图 B：1987年、1993年、2009年和2014年公立和私营部门之间的 TS 率趋势。图 C：2009 年和 2014 年内核匹配前后的倾向分数分布。表A：将D做分析与PSM的各种方法进行比较。表 B： 2009 年和 2014 年，使用 PSM 对公共和私营部门的 LTFU 比率进行 DID 的子组分析。表 C： 2009 年和 2014 年，对 2009 年和私营部门的 TS 率使用 PSM 的 DID 分组分析。表 D： 使用分类和连续变量后比较 DID 的结果。表E：2009年和2014年公共和私营部门之间的绝对风险和相对风险差异。确实存在差异;LTFU，后续损失;PSM，倾向性分数匹配：TS，治疗成功。
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