《医院管理论坛》杂志论文发表

 

科技情报刊物。介绍国外管理的内在规律和涉及有关的卫生政策与医疗保健制度。

发文量：5931被引量：10993 H指数：24 影响因子：0.428600013256073立即指数：0.0536被引半衰期：3.5995引用半衰期：3.7483期刊他引率：0.9445平均引文率：8.0607

  主管单位：中华人民共和国教育部  主办单位：北京大学  国内刊号：11-4830/R  国际刊号：1671-9069 邮发代号：2-614  发行周期：月刊

 

目录

 

简讯

简讯 (3)

论坛

基于精细化管理的跨省医保结算流程再造 (5)叶小巾;吴颖慧;崔政坤;赵杨;李敬伟

医院和谐劳动关系与人员绩效的相关研究 (8)龚怡琳;冯宇彤;朱云乐;嵇月婷

卫生政策

杭州市助产机构《出生医学证明》管理现状与分析 (12)陈亚;朱旭红

医疗安全

医院不良事件上报系统的构建与应用 (15)郝梅;赵瑞萍;张东湖;黄锋;王天兵

安全管理在产科分娩室的应用及效果分析 (18)陶洁静;叶琳;曹晓丹

医院运营

医保联络员及其在医院医保管理中的作用 (21)王晓玲

医院文化

优化公立医院医德医风考评的探索与实践

 

范文

 

基于精细化管理的跨省医保结算流程再造

《医院管理论坛》2019年 第12期 | 叶小巾 吴颖慧 崔政坤 赵杨 李敬伟   北京大学第一医院

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论文服务：

摘　要：目的通过建立有效协作机制,规范临床医疗行为,优化医保管理环节,构建高效准确的异地就医直接结算流程。方法通过对业务流程关键点的分析,设计并实施管控措施,再比较异地结算情况的变化。结果异地患者结算等待时间缩短,结算率提高,患者满意度改善,达到预期效果,住院次均费用和个人负担也合理性下降。结论医院通过精细化管控医疗和医保管理环节,提高了服务效率和质量,让患者更便捷地享受异地直接结算政策的红利,保障医保基金的有效使用。

【分　类】 【医药、卫生】 > 预防医学、卫生学 > 保健组织与事业（卫生事业管理） > 医疗卫生制度与机构 > 医院、综合医院

【关键词】 医疗保险结算 跨省就医 异地结算 医保管理 流程再造

【出　处】 《医院管理论坛》2019年 第12期 5-7页　共3页

【收　录】 中文科技期刊数据库

 

 

基于精细化管理的跨省医保结算流程再造

Reconstruction of Inter-provincial Medical Insurance Settlement Process Based on Lean Management

 

□ 叶小巾 YE Xiao-jin  吴颖慧 WU Ying-hui  崔政坤 CUI Zheng-kun  赵杨 ZHAO Yang  李敬伟 LI Jing-wei*

 

  摘要    Abstract

 

目的 通过建立有效协作机制，规范临床医疗行为，优化医保管理环节，构建高效准确的异地就医直接结算流程。

 

方法 通过对业务流程关键点的分析，设计并实施管控措施，再比较异地结算情况的变化。结果 异地患者结算等待时间缩短，结算率提高，患者满意度改善，达到预期效果，住院次均费用和个人负担也合理性下降。结论 医院通过精细化管控医疗

和医保管理环节，提高了服务效率和质量，让患者更便捷地享受异地直接结算政策的红利，保障医保基金的有效使用。

 

Objective Through establish an effective and cooperative mechanism to standardize clinical medical behavior, optimize medical insurance management, and construct an efficient and accurate direct settlement process for medical treatment in different places. Methods Through the analysis on the key points of the business process, we designed and implemented the control measures, and then compared the changes of settlement status. Results The waiting time for settlement of patients in different places was shortened. The settlement rate was improved. Patient satisfaction was improved, and the expected effect was achieved. The average cost of hospitalization and personal burden were also reduced. Conclusion Through lean management of the medical management process and medical insurance management process, the service efficiency and quality was improved. It also accessed patients to he bonus of the direct settlement policy in different places and ensured the effective use of the medical insurance fund.

 

关键词 Key words：医疗保险结算 Medical insurance settlement；跨省就医 Cross-province medical treatment；异地结算 Settlement in different places；医保管理 Medical Insurance management；

流程再造 Reconstruction of process

 

 

 

跨省异地就医直接结算工作是基本医疗保险增强公平性、适应流动性、保障可持续性的内在要求，国家在 2016 年启动了该项工作，2016 年 12 月人力资源社会保障部和财政部共同印发了《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，文件指出要在全国范围内实现基本医疗保险联网和跨省异地就医人员住院医疗费用直接结算，并且明确了完成此项任务的时间节点以及相关要求。按照北京市人社局和医保中心的部署，北京大学第一医院 ( 以下简称北医一院 ) 于 2017 年 3 月

 

接入国家基本医疗保险跨省异地就医结算系统，全面启动了基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作 ( 以下简称异地结算 )，异地结算人数迅速增长。为了缩短结算等待时间，减轻异地患者在京生活开支等负担，最大限度地保障患者利益，医院不断优化管理，实现出院审核、结算等环节无缝衔接，以期构

 

作者单位：北京大学第一医院 Peking University First Hospital Email: yexiao_115@163.com

 

*通讯作者：李敬伟中图分类号：R197.3；文献标识码：A

DOI: 10.3969/j.issn.1671-9069.2019.12.001

 

 

 

建高效准确的异地患者出院结算流程。

 

异地结算运行现状及存在问题

 

1.现状。在患者出院后等待结算期间，医院需完成医疗费用的审核和医保系统结算。异地结算也执行北京市医保目录和医疗保险规定的支付范围及有关规定，为保证医保基金的有效应用，切实维护患者、医院的利益，该院医保处逐一审核有医保限定的项目，标记不应报销的项目，最后由出院处将费用明细上传至北京医疗保险系统医疗端子系统 ( 以下简称医保系统 )，并按照医保处的标记在医保系统中修改报销类别，患者才能结算。大部分医保患者的结算等待时间为 2 ～ 3 日，如遇节假日还会延长，造成异地患者就医成本上升、就医体验中感知价值下降 [1]。

2.存在问题

 

2.1 审核工作量庞大。北医一院是一家大型三级甲等综合医

 

院，年出院人次在 9 万以上。审核时不仅要核对病症与药品限定一致情况，还要按照物价规定检查不合理收费情况，审核人员须

 

 

 

医院管理论坛 | 2019 年 12 月 第 36 卷 第 12 期 | 5

 

 

阅读检查报告、手术记录等病历资料，复杂情况还需与医生沟通，工作效率较低。此外，医院医保审核人员配置不足，分管出院费用审核的人员还要做大量其他医保工作，也是导致结算等待时间长的原因之一。

 

2.2对审核人员专业素质要求高。该院学科齐全、特色特出，收治病种全且复杂，加之临床药品、诊疗技术快速发展，审核人员须掌握一定临床知识，定期接受临床知识培训，人力资源管理成本高。

 

2.3临床医护人员对医保政策认知不足。临床医护人员对医保政策不熟悉，导致药品、诊疗项目超出合理性的使用或报销范围，如人血白蛋白限肝硬化腹水或胸水伴白蛋白低于 30g/L 患者报销，若肝硬化腹水患者白蛋白正常，就不能报销。此外，医生非专业医保人员，较难将医保政策与临床情况结合起来，医院医保管理部门应用易理解和记忆的方法进行指导和宣教。

 

2.4收费与医嘱、记录不符合。临床医疗工作繁重且有一定多变性，在抢救或者转科时，容易出现遗漏医嘱或病历记录不详尽，还有少数医务人员则没有意识到合理使用医保基金的重要性，对于未做的项目未能及时退费。这些情况都需审核人员一一稽查。

 

2.5院内信息系统未与医保系统对接。审核完成后，结算人员要在医保系统中逐项手工修改报销类别，平均每例修改十几条数据，出错后需重退费重结，耗费时间。