《特别健康》超声诊断颈部神经鞘瘤的应用价值

【摘要】 目的 提高颈部神经鞘瘤的超声诊断符合率，提升超声对该疾病的诊断及鉴别诊断能力。方法 回顾性分析经病理证实为颈部神经鞘瘤的22例病例（共23个肿块）的声像图表现，总结声像图特征，并进一步探讨误诊原因。结果 颈部神经鞘瘤多表现为颈前侧区单发的实质性椭圆形低回声肿块，内部可见液性暗区，经病理证实多为囊性变所致，“鼠尾征”是该疾病最具特征的声像图表现。本组病例超声诊断符合率47.8%（11/23），未定性率21.7%（5/23），误诊率30.4%（7/23）。结论 特征性的超声声像图表现结合特征性的临床表现有助于颈部神经鞘瘤的准确诊断，且超声具有无创、重复性好、价廉等优点，故可作为临床首选的辅助检查方法。

【关键词】神经鞘瘤；超声；颈部

【abstract】 objective to improve the neck nerve sheath tumor of the ultrasound diagnosis coincidence rate, improve ability of ultrasonography in the diagnosis and differential diagnosis of the disease. Method is confirmed by pathology were retrospectively analyzed for the neck of the 22 cases schwannoma (a total of 23 lump) ultrasonographic performance, summarizes the ultrasonographic characteristics, and further explore misdiagnosis reason. Results neck schwannoma single-shot substantive area of lateral anterior portion on the oval welldefined hypoechoic mass lesion, visible inside liquid dark space, confirmed by pathology is caused by cystic change more, \"the mouse tail sign\" is the disease the most characteristic ultrasonographic manifestations. Incidence of ultrasound diagnosis coincidence rate 47.8% (11/23), no qualitative rate was 21.7% (5/23), the misdiagnosis rate was 30.4% (7/23). Conclusion performance characteristic sonographic findings was combined with the characteristic clinical manifestations is helpful to the neck of accurate diagnosis of schwannoma, and ultrasonic has the advantages of noninvasive, good repeatability and low price, it can be used for clinical choice of auxiliary examination.

【 key words 】Nerve sheath tumor; Ultrasound; The neck

     神经鞘瘤属于神经源性肿瘤，大多来源于机体较大神经干的神经鞘细胞

（Schwann cells），为周围神经肿瘤中最常见的一种。颈部是神经鞘瘤的好发部位，其中颈前侧区者较常见。实际工作中易与颈部其它实质性或囊实混合性肿块相混淆。本文回顾性分析作者所在单位2012年8月-2014年8月间收治并经病理证实为颈部神经鞘瘤的22例病例的声像图表现，总结声像图特征，并进一步探讨误诊原因，旨在提高该疾病的超声诊断符合率，提升超声对该疾病的诊断及鉴别诊断能力。

资料和方法

1、临床资料  

     本组选取的22例病例（共23个肿块）均经病理证实为良性的颈部神经鞘瘤，包括手术切除者20例（21个肿块）及超声引导下穿刺者2例（2个肿块），术前均接受了颈部肿块的彩色多普勒超声检查。其中男12例，女10例，患者平均年龄41.6（25-64）岁。病程2个月至6年不等，平均病程一年零四个月。本组22名患者均因扪及颈部异常肿块来院就诊，大部分患者诉肿块有增大，但变化缓慢，少部分患者诉肿块无明显变化，多无明显自觉症状，仅3名患者诉平素有明显麻木、酸胀感，大多为单发（仅1名男性患者见右颈外侧区两个肿块），可在颈部触及异常肿块，其中颈右侧14个，颈左侧9个，大部分肿块质地较坚韧，有一定的活动度，左右活动度大于上下活动度，近一半患者诉挤压时有异常感觉（如麻木、酸胀感）或疼痛，向远端放射。

2、仪器和方法

    使用 GE Voluson E8、GE Vivid S6和SIEMENS ACUSON  X300 彩色多普勒超声诊断仪，选取 7.5-12 MHz高频线阵探头。患者取仰卧位，充分暴露颈部，头稍后仰，略偏向对侧，对颈部肿块处进行纵、横、斜等多切面扫查。首先全面观察肿块的部位、数目、形态、边界、内部回声及毗邻结构（尤其注意肿块与周围血管、神经的解剖关系），测量并记录肿块大小，通过探头加压感知肿块的质地，然后利用彩色多普勒（CDFI）观察肿块内部及周边的血流情况，最后结合症状、体征等临床表现，初步判断肿块的来源及性质。

结果

1、声像图表现

     本组选取的22例病例多单发，仅一名51岁的男性患者表现为右颈外侧区两个肿块，22例共23个肿块分布情况如下：颈右侧13例（14个），其中3个位于右颈前区，4个位于右侧胸锁乳突肌区，7个位于右颈外侧区；颈左侧9例（9个），其中2个位于左颈前区，3个位于左侧胸锁乳突肌区，4个位于左颈外侧区。最小20mm×14mm×10mm，最大70mm×50mm×45mm，平均36mm×21mm×16mm。18个呈椭圆形，4个呈欠规则形，最大者呈分叶状不规则形。20个边界清晰，有完整稍高回声包膜；3个因体积较大、形态欠规则或不规则，故边界欠清晰，无法显示完整包膜，最大者尤为典型。18个内部呈低回声，分布欠均匀或不均匀，探头加压形变不明显，其中后方回声无明显变化者15个，后方回声稍增强者3个；5个内部低回声中出现液性暗区，其中2个内部液性暗区大小不等、形态不一，总范围超过50%，呈囊实性，探头加压可变形。4个肿块纵切时表现为肿块一端或两端同时与渐细的锥形结构相连，呈“鼠尾征”。彩色多普勒（CDFI）显示除了3个肿块血流信号较丰富，余20个肿块血流信号少量至一般。

2、超声诊断情况及误诊情况

    本组22例病例（23个肿块）中，超声诊断与病理诊断相符合共10例（11个肿块），超声诊断符合率47.8%（11/23）。5个肿块未作定性诊断。余7个肿块的超声诊断与病理诊断不符，其中3个实质性肿块因位于颈总动脉后外侧，且血流信号稀疏误诊为神经纤维瘤，2个肿块因内部呈较丰富树枝状血流信号误诊为肿大淋巴结，1个囊实混合性肿块位于颈前区且合并结节性甲状腺肿，与病变的甲状腺分界不清误诊为甲状腺腺瘤，1个肿块因位于颈动脉分叉处误诊为颈动脉体瘤。

讨论

      神经鞘瘤好发于颈部，为搜集尽可能多的样本，选取发生于颈部的神经鞘瘤病例作为研究对象，本组22例病例（23个肿块）中，5个位于颈前区，7个位于颈部胸锁乳突肌区，11个位于颈外侧区。该肿瘤好发于中青年，无明显性别差异，本组病例中35 —50岁患者17名（77.2%）。该肿瘤大多为单发，本组22名患者中有21名患者均表现为颈部单发病灶（95.4%）。该肿瘤大多呈缓慢生长，本组22名患者中19名患者病程超过一年（86.3%），其中16名患者病程一至两年不等（72.7%）。本组22例病例（23个肿块）均经病理证实为良性的颈部神经鞘瘤，鉴于样本量有限，谨慎起见，作者以为该肿瘤良性居多，罕见恶性。

      大部分患者因扪及颈部异常肿块来院就诊，肿块较小时，一般无自觉症状，当肿块长大到明显压迫神经时，可出现相应部位的感觉异常（如麻木、酸胀感）、疼痛等相关神经功能障碍症状，并向受累神经的远端放射性传导。本组22名患者中3名患者因病灶较大（大小分别55mm×45mm×27mm、61mm×43mm×22mm、70mm×50mm×45mm），压迫神经而出现明显麻木、酸胀感，余患者均诉扪及颈部异常肿块，但平素无明显不适，另探头加压时，近一半患者诉出现一过性麻木或酸胀感，并向远端放射。肿块活动度与受累神经的方向相关，多数可沿神经干短轴方向左右活动而不能沿神经干长轴方向上下活动。

      颈部神经鞘瘤声像图表现：大部分肿块呈椭圆形，边界清晰，有完整稍高回声包膜（图1）；体积较大的肿块可呈欠规则形或分叶状不规则形，边界欠清晰，无法显示完整包膜。大部分肿块内部以实质性为主，呈欠均匀或不均匀低回声；过大者内部以囊实混合性为主，典型者表现为低回声中散在分布大小不等、形态不一的液性暗区（图2），此表现经病理证实为肿块内部伴出血或囊性变等继发改变所致，有关报道称囊性变是神经鞘瘤的病理特征之一，故低回声肿块中出现液性暗区可作为神经鞘瘤声像图特征表现之一。实质性肿块，质地较坚韧，探头加压多无明显变形；囊实混合性肿块，质地较柔软，探头加压多可不同程度变形，变形程度与囊性比例正相关。部分肿块呈典型的“鼠尾征”（图1），本组仅4个（17.3%），故作者以为“鼠尾征”的检出率并不高，术中证实与这4个肿块相连的锥形结构均为受累肿大的神经干，此征为神经源性肿瘤的重要特征之一。彩色多普勒（CDFI）显示大部分肿块血流信号少量至一般。

       该疾病易误诊为颈部其它实质性或囊实混合性肿块，如：神经纤维瘤、颈动脉体瘤、肿大的淋巴结、甲状腺肿瘤、皮样囊肿、腮裂囊肿等，曾有文献报道误诊率达56%。本组误诊率30.4%（7/23），未定性率21.7%（5/23），3个误诊为神经纤维瘤，2个误诊为肿大淋巴结，1个误诊为甲状腺腺瘤，1个误诊为颈动脉体瘤。作者认真分析本组的5例未定性病例和7例误诊病例，认为可通过以下途径减少误诊：1、熟练掌握颈部神经鞘瘤相关的临床知识。2、遇到疑难病患，重视问诊及查体。感受肿块有无活动度及活动度的特点，挤压肿块，嘱患者告知有无感觉异常（如麻木或酸胀感）或疼痛等神经功能障碍症状，因为受累神经功能障碍对该疾病的诊断具有重要提示意义。适当加压探头以感知肿块的质地及是否变形。3、熟练掌握不同疾病之间的鉴别诊断要点。

      当颈部异常肿块声像图表现如下：位于颈前侧区的单发椭圆形肿块，边界清晰，有完整包膜，内部呈欠均质或不均质低回声，后方回声无明显变化或稍增强，探头加压无明显变形，CDFI示血流信号少量至一般，应考虑到颈部神经鞘瘤的可能性，如果低回声肿块中还出现液性暗区或/和肿块一端或两端同时呈特征性的“鼠尾征”，则高度提示该肿块很可能就是颈部神经鞘瘤。

      综上所述，颈部神经鞘瘤在临床表现及声像图表现上均有一定特征，只要充分认识该疾病的相关临床知识，重视问诊及查体，提高特征性声像图的检出率，一定能提高颈部神经鞘瘤的超声诊断符合率，提升超声对该疾病的诊断及鉴别诊断能力。

参考文献：

１　Ｔｓａｉ ＷＣ， Ｃｈｉｏｕ ＨＪ， Ｃｈｏｕ ＹＨ， ｅｔ ａｌ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ  Ｓｃｈｗａｎｎｏｍａｓ ａｎｄ ｎｅｕｒｏｆｉｂｒｏｍａｓ ｉｎ ｔｈｅ ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ ａｎｄ ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ  ｂｏｄｙ：ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｈｉｇｈ-ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ．Ｊ  Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｍｅｄ，２００８，２７（２）：１６１-１６６．

2　 Ｃｏｌｒｅａｖｙ ＭＰ，Ｌａｃｙ ＰＤ，Ｈｕｇｈｅｓ Ｊ，ｅｔ ａｌ．Ｈｅａｄ ａｎｄ ｎｅｃｋ ｓｃｈｗａｎｎｏｍａｓ--  ａ １０-ｙｅａｒ ｒｅｖｉｅｗ．Ｊ Ｌａｒｙｎｇｏｌ Ｏｔｏｌ，２０００，１１４（２）：１１９-１２４．

3　ＬｕＣＬ，Ｃｈｅｎ ＭＨ，ＣｈａｏＴＫ，ｅｔａｌ．Ｄｕｍｂｂｅｌｌｓｈａｐｅｄｃｅｒｖｉｃａｌ  ｓｐｉｎａｌｎｅｕｒｉｌｅｍｍｏｍａｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇａｓｎｅｃｋｍａｓｓ［Ｊ］．ＪＬａｒｙｎｇｏｌ  Ｏｔｏｌ，２００５，１１９（１２）：１０１８-１０２０

4   周永昌，郭万学．超 声 医 学．北 京：科 学 技 术 文 献 出 版 社，２００６：  ９９７-９９８．

5  章翔，王新建，张建宁，等．神经系统肿瘤学[M]．北京：军  事医学科学出版社，1999：420．

6  俞清，袁锦芳，齐青，等．超声对颈部神经鞘瘤诊断及鉴别诊断的价值[J]．中国医学影像技术，2003，19(1)：27  —28．

7　万保罗，王　琳．头颈部神经鞘瘤３３例临床分析［Ｊ］．临床耳  鼻咽喉头颈外科杂志，２００７，１７（２１）：７９４-７９５．

8　肖楚志，宋桂林．头颈部神经源性肿瘤１１４例分析［Ｊ］．现代医药卫生，２００５，２１（３）：２８６-２８７．

表现为长椭圆形低回声区，边界清晰，有完整包膜，两端呈特征性的“鼠尾征”

            图1   颈部神经鞘瘤声像图

 表现为低回声中出现液性暗区，经病理证实为囊性变所致

      图2  颈部神经鞘瘤内部囊性变声像图