.误诊分析.

《特别健康》布氏菌病误诊为沙门氏菌感染1例分析

      摘要：患者，男，54岁，回族，屠宰工人，因“反复发热、头痛、肌痛1月”予“沙门氏菌感染”入院，外院抗感染及对症治疗，病情无好转，体温波动在38-39.5℃之间，热型不规则，发热时感四肢关节痛，头痛，头痛剧烈时出现恶心、呕吐，无腰痛、四肢关节痛，无汗多、乏力，眼结膜无充血及分泌物，心、肺、腹、神经系统检查无阳性发现，反复行血尿常规检查、肝肾功能、肥达外斐实验检查、血沉、免疫功能、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、肝炎病原体、艾滋病病毒、血降钙素原、真菌D-葡聚糖检查未见异常，第一次、第二次血培养均无真菌、普通及厌氧菌生长；结核菌素抗体IgG阴性，肿瘤标记物检查阴性，巨细胞病毒、EB病毒核酸扩增荧光定量检测未见异常。头颅CT、腹部B超检查均未发现与发热明确的疾病关系。第三次血培养、骨髓液培养均提示生长马尔他布鲁菌，经鉴定无真菌生长。体会：1、误诊原因分析，我省该类疾病发病率罕见，对该病认识不够，诊断导向错误；2、对不明原因发热大于3周除考虑常见多发病外，应尽早行骨髓培养或PCR明确诊断；3、必须加强宣传本病的危害性，强化高危人群的自我防护意识，达到降低和控制布氏病患者间、畜间交叉感染目的。

关键词：布氏菌病，常规检查，误诊原因分析。

患者，男，54岁，回族，屠宰工人，因“反复发热、头痛、肌痛1月”入院，患者2014年3月21日出现发热，体温波动在38-39.5℃之间，热型不规则，症状反复。发热时感四肢关节痛，头痛，头痛剧烈时出现恶心、呕吐，无腰痛、四肢关节痛，无汗多、乏力，眼结膜无充血及分泌物， 2014-3-24外院就诊，外院资料：血常规：白细胞6.63×10⁹/L，中性比例46.70％，淋巴比例37.3 ％，血红蛋白160g/L，血小板187×10⁹/L，头颅MRI：脑实质未见明显异常，初诊为“沙门氏菌感染”，予抗感染及对症治疗，病情无好转，于2014年4月22日来我院就诊。拟诊“1、发热头痛待诊，急性上呼吸道感染，结缔组织病待排；2、沙门氏菌感染？”，入院时体查体温38.4℃，心肺腹无阳性发现，暂予物理降温、营养支持、纠正水电解质紊乱等对症支持处理，次日体温降至正常。查心电图、胸片未见异常；血常规示：白细胞6.62×10⁹/L，中性比例54.2 ％，淋巴比例 31.4％，红细胞5.26×10¹²/L，血红蛋白156g/L，血小板137×10⁹/L；尿常规：正常、疟原虫未检出；降钙素原0.09ng/ml↑；肾功、血糖、血脂未见异常；肝功能：总胆红素16.0umol/L，直接胆红素7.8umol/L，间接胆红素8.2umol/L，白蛋白37.1g/L，谷草转氨酶78U/L，谷丙转氨酶127U/L，谷氨酰转肽酶103 U/L。电解质：血钙2.06mmol/l,0.79 mmol/l,抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、免疫全套、真菌D-葡聚糖检测未见异常，血中未检出肝炎病毒及艾滋病毒携带，余无异常。2014-4-23腹部B超检查示：脂肪肝声像；脾大声像； 2014-04-25肿瘤12项阴性，肥达外斐反应阴性不支持沙门氏菌感染。第一次血培养：无真菌、普通及厌氧菌生长；患者4月27日 20:00再出现发热，测体温38.0℃，偶有咳嗽、咳痰，感轻微头痛、无腹痛腹泻及恶心、呕吐，给予冰袋物理降温后体温降至正常，随后三天监测体温，均有发热，体温均在39.0℃左右波动；继续血培养查找感染菌， 2014-04-30结核抗体IgG阴性；2014-05-01全腹CT平扫示：1.脾脏稍大；2.左肾盂内见点状高密度影，细小结石？左肾实质内局灶性低密度灶；2014-05-02复查血常规：白细胞5.35×10⁹/L，中性比例49.5 ％，淋巴比例 47.1％，血红蛋白143g/L，血小板121×10⁹/L；降钙素原小于0.05ng/ml；第二次血培养无真菌及细菌生长；患者一直高热不退，但血常规、生化、肝酶谱值下降恢复正常，肾功正常，尿色清亮，考虑院外使用抗生素耐药，故选用对内酰胺酶有抑制作用的头孢哌酮他唑巴坦及对不典型的斑疹伤寒有效的四环素联合抗感染治疗，加强营养支持、纠正水电解质紊乱对症支持处理。2014-05-07MRI回报示：1、弥散成像肝右前叶结节状异常信号；2、胆囊炎；3、左肾囊肿？（BOSNIAK I级）；4、脾脏增大，脾门血管增粗迂曲。2014-05-08检查回报：巨细胞病毒、EB病毒核酸扩增荧光定量检测未见异常。继续予抗感染及对症治疗后患者发热高峰值逐渐下降^[3]，后三天体温正常。2014-05-13细菌室回报：血培养、骨髓液培养均提示生长马尔他布鲁菌，经鉴定无真菌生长；患者为屠宰工人有流行病学接触史，修正诊断为：1、马尔他布鲁氏病；上报疫情，予患者服“四环素片 0.5 po qid ”，建议患者转入传染病医院继续治疗。

讨论：布鲁氏菌病(Brucellosis)，简称布氏病，是由布鲁氏菌属细菌引起的人畜共患病，通过感染的动物的排泄物和污染的食物进行传播。临床上主要以长期发热、多汗、关节疼痛、脾大及淋巴结大为特点，我国主要以流产布氏杆菌和马尔他布氏杆菌为主要的病原体^[1]。目前全世界有160多个国家和地区存在人畜间布鲁氏菌病流行，我国的人畜间布鲁氏菌病波及28个省、自治区和直辖市^[2]，主要流行于畜牧业地区(我国主要在西北、东北等地区)，但随着社会的发展，人口流动的增加以及牲畜贸易流动性的增加，该病已逐渐进入我国西南部地区。但在我省较罕见, 布氏病的主要传播途径是经皮肤黏膜接触感染，其次为经消化道感染，再是经呼吸道感染，有流行病学接触史多为高危人群，如密切接触家畜、屠宰工人、进食被污染的动物产品或制品者，临床表现为长期发热（间歇热多见）、多汗、关节痛、神经痛及肝脾、淋巴结肿大等为特点。确诊靠血培养及骨髓培养^[1]。对长期发热患者，临床医师易忽视布鲁氏菌病的可能性。为提高临床医师对散发性布病的认识^[3]，作为临床各科医师，要熟悉布鲁氏菌病的病情和诊断治疗^[3]。我们将此病例的基本情况及误诊分析如下。

.误诊分析：该患者主要以反复发热、发热时感四肢关节痛、头痛并以双颞侧向眼球放射为主要症状，疼痛剧烈时出现恶心、呕吐等消化道反应，易与沙门氏菌感染引起的胃肠道症状混淆，但沙门氏菌感染者起病急，有的还伴有腹痛、腹泻，常先吐后泻，发热、腹部阵发性绞痛，里急后重及粘液脓血便^[1]，该患者无上述症状，且肥达外斐反应、血培养结果不支持沙门氏菌感染。花了太多时间精力排外结缔组织疾病，肿瘤相关疾病引起的发热，该患者患病有以下特点①从事屠牛工作有流行病学接触史，②长期发热、四肢关节痛及头痛并自双颞侧向眼球放射的三叉神经受损表现，③实验室检查：肝功酶谱增高，肝功损害；B超、CT、MRI均提示提示脾脏增大，降钙素原高；④后期血培养、骨髓液培养报告提示生长马尔他布鲁菌；才确诊为马尔他布鲁氏病。本病一般预后良好，症状出现后1个月以内，经正规、足疗程的治疗是可治愈的^[6]，但本病治疗疗程长，容易复发，重症者可影响患者的身心及劳动力。治疗上以抗菌药物为主^[5]。世界卫生组织把利福平（600~900mg/d）和多西环素（200mg/d）作为首选方案，连用6周。亦可选用四环素与利福平联合治疗。有神经系统受损者可选用四环素（2g/d，6周）加链霉素（1g/d，3周），复发率低^[1]。

体会：①该患者误诊为沙门氏菌感染，首先是临床医生对这两种疾病的认识不够，其次是在云南省马尔他布鲁氏病在临床上较罕见。导致临床诊断导向错误，②患者热型为不规则热，考虑为院外使用抗生素及入院后对症处理使用解热镇痛药所致；③对于不明原因的长期发热（＞3周），伴有肝功能损害或增大、脾脏、淋巴结肿大者，应尽早行骨髓培养（经济富足者可行PCR），明确诊断；④长期使用四环素、多西环素、链霉素、利福平等药物，可能导致造成脏器损伤，应长期随访，定期复查；⑤必须加强宣传本病的危害性，开展个人卫生宣传和个人卫生防护知识教育。强化高危人群的自我防护意识，达到降低和控制布病患者间、畜间感染率的目的^[5]。对流行区家畜普遍进行菌苗接种可防止本病流行，必要时可用药物预防^[1]。

【参考文献】

[1] 布氏菌病.见：杨绍基.任红主编.传染病学，第7版.人民卫生出版社，2012.56

[2] 梁江明，曾竣，秦石英，等．广西布鲁氏菌病的历史、现状、问题及

防治对策【J】．地方病通报，2006。21(1)：50．

[3] 布鲁氏菌病1例诊治体会 叶程军 凌贞  中图分类号：R516．7 文献标识码：B 文章编号：1007—093l(2013)0s一0059一02

[4]（布鲁氏杆菌病1 例并文献复习  王莉 郑飞彦 杨红霞 张建勇（通讯作者） 陈玲（遵义医学院附属医院呼吸二科 贵州遵义 563000））

 [5] 吴李贤，罗东凤，叶一农.布鲁氏菌病1例报道. (佛山市第一人民医院感染科，广东佛山528000)

[6] 赵英仁，杨绍基．普通高等教育“t五”国家级规划教材传染病学【M】