《现代仪器医疗》|医学核心杂志|超超声监测脐带缠绕胎儿脐动脉及大脑中动脉血流在预测胎儿宫内窘迫中的应用

摘要 目的 探究超声监测脐带缠绕胎儿脐动脉及大脑中动脉血流在预测胎儿宫内窘迫中的应用价值。 方法 使用彩色多普勒超声检测131例脐带缠绕胎儿（观察组）与50名无脐带缠绕胎儿（对照组）脐动脉及大脑中动脉血流状态，并比较观察组宫内窘迫、无宫内窘迫胎儿脐动脉、大脑中动脉阻力指数（RI）、收缩期最大流速/舒张末期血流速度（S/D）（收缩期最大流速/舒张末期血流速度（S/D）、阻力指数（RI））差异，分析脐动脉、大脑中动脉RI、S/D（S/D、RI）预测胎儿宫内窘迫的临床参考价值。 结果 观察组脐动脉S/D、RI高于对照组，其大脑中动脉S/D、RI低于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组131名胎儿中，共确诊宫内窘迫89例，发生率为67.94%。宫内窘迫组脐动脉S/D、RI高于无宫内窘迫组，其大脑中动脉S/D、RI低于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。脐动脉S/D+RI异常预测胎儿宫内窘迫的灵敏度、特异性分别为78.65%、69.05%，大脑中动脉S/D+RI异常预测胎儿宫内窘迫的灵敏度、特异性分别为86.52%、78.57%。 结论 超声监测脐带缠绕胎儿脐动脉及大脑中动脉血流能够为胎儿宫内窘迫的预测提供可靠参考，对于脐动脉、大脑中动脉S/D、RI异常胎儿而言，应高度怀疑胎儿宫内窘迫可能并开展及时干预。

关键词 超声；脐带缠绕；脐动脉；大脑中动脉；宫内窘迫

脐带缠绕是产科常见情况，发生率约为25%，可导致胎儿宫内窘迫、产程延长、胎儿出生体质量降低、贫血等多种并发症，据报道，约有20%的新生儿窒息及25%的重度新生儿窒息与脐带因素有关^[1]。胎儿宫内窘迫常伴有急性或慢性缺氧所致代谢性酸中毒，其身体健康甚至生命均面临重大威胁，也有着较高的不良妊娠结局发生风险，但其临床诊断依赖于即时动脉血血气分析与酸碱度测定，作为一种有创性、高难度诊疗技术，其临床推广范围受到极大限制^[2-3]。近年来，越来越多的学者发现，脐动脉与大脑中动脉血流能够反映胎儿脑循环状态，为宫内缺氧的评价提供一定参考^[4]。此次研究即就脐带缠绕胎儿脐动脉及大脑中动脉血流与宫内窘迫的关系进行了分析，望为临床实践中胎儿宫内窘迫的早发现、早治疗提供新的思路，现将研究方法与结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将我院2015年3月~2018年3月收治的181名住院待产孕妇纳入此次前瞻性对照研究，孕妇均为初产、单胎、头位、足月妊娠，经产前、产时及分娩时检查明确胎儿是否存在脐带缠绕；排除合并妊娠合并症及并发症者，以及胎儿畸形者。孕妇年龄24~37岁，平均（28.16±5.91）岁，孕周33~41周，平均（38.26±2.80）周。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，孕妇及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 分组方法

按照胎儿脐带缠绕情况，将脐带缠绕胎儿纳入观察组，将无脐带缠绕胎儿纳入对照组，脐带缠绕超声诊断标准^[5]：胎儿颈后（、四肢）可见明显U型或W型压迹，彩色多普勒超声可见连续性环形红蓝相间螺旋状彩色血流环绕，颈部呈“花环征”。181名胎儿中，131例可见脐带缠绕，（其中脐带缠绕颈部一周104例、缠绕颈部两周18例、缠绕颈部三周3例、缠绕上肢2例、缠绕下肢4例，例数可根据大致比例调整也可），50名无脐带缠绕。

1.3 分析方法

1.3.1 胎儿脐动脉及大脑中动脉血流分析

检测两组胎儿脐动脉及大脑中动脉血流参数。使用Vivid 7心血管专用彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司）（美国GE公司Voluson E6、Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪），配套4C（C1-5）探头，探头频率3.5 MHz，嘱孕妇取仰卧位，先行常规超声检查，观察胎儿、胎盘、羊水状态，而后沿胎儿颈背部作纵向、横向扫查，确定脐带位置，将取样点置于脐带出胎盘约15mm处，调整取样容积为2 mm，校正脉冲多普勒取样线与血管夹角＜30°，获取连续稳定的标准波形后，对胎儿脐动脉阻力指数（RI）、收缩期最大流速/舒张末期血流速度（S/D）（收缩期最大流速/舒张末期血流速度（S/D）、阻力指数（RI））进行检测^[6]。此后将探头移至颅底，观察两侧大脑中动脉，选定标准丘脑平面（，将探头移至颅底，显示两侧大脑中动脉），将取样点置于近探头侧大脑中动脉中段（近根部处），记录大脑中动脉RI及S/D（S/D及RI）。

1.3.2 血流参数预测胎儿宫内窘迫的效能分析

按照观察组胎儿宫内窘迫情况，将其分别纳入宫内窘迫组、无宫内窘迫组，比较两组胎儿脐动脉、大脑中动脉血流参数检测结果，以脐动脉S/D≥3.00、RI≥0.65为异常标准，大脑中动脉S/D≤3.40、RI≤0.60为异常标准^[7]，分析其预测胎儿宫内窘迫的灵敏度与特异性。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 18.0进行分析，胎儿脐动脉及大脑中动脉S/D、RI以（`x±s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组胎儿脐动脉及大脑中动脉血流参数

观察组脐动脉S/D、RI高于对照组，其大脑中动脉S/D、RI低于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1：观察组与对照组胎儿脐动脉及大脑中动脉血流参数比较（`x±s）

注：与术前比较，^*P＜0.05；与观察组比较，^#P＜0.05

2.2 宫内窘迫组与无宫内窘迫组脐动脉及大脑中动脉血流参数

观察组131名胎儿中，共确诊宫内窘迫89例，发生率为67.94%（发生率太高，查文献多数脐带缠绕发生宫内窘迫的发生率在45%~50%左右，请据此调整一下数据信息及结论中数据，谢谢）。宫内窘迫组脐动脉S/D、RI高于无宫内窘迫组，其大脑中动脉S/D、RI低于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1：宫内窘迫组与无宫内窘迫组胎儿脐动脉及大脑中动脉血流参数比较（`x±s）

2.3 胎儿脐动脉及大脑中动脉血流参数预测宫内窘迫的效能

脐动脉S/D+RI异常预测胎儿宫内窘迫的灵敏度、特异性分别为78.65%、69.05%，大脑中动脉S/D+RI异常预测胎儿宫内窘迫的灵敏度、特异性分别为86.52%、78.57%。见表3。

表3：胎儿脐动脉及大脑中动脉血流参数异常预测宫内窘迫的效能分析

3 讨论

胎儿脐带缠绕是产科常见情况，以颈部缠绕为主，根据脐带缠绕严重程度，可分为绕颈一圈、绕颈两圈、绕颈多圈等类型。孕早期脐带缠绕往往较松，频繁的胎动和较大的活动幅度可使缠绕自动脱落，但部分胎儿脐带缠绕较紧，随孕周进展，脐带缠绕可对胎儿血气、营养物质交换造成不良影响，甚至引发血液循环改变、宫内缺氧，进而诱发胎儿宫内窘迫甚至死亡^[8]。与此同时，胎儿器官和组织长时间缺氧可导致氧自由基活性上升，进而诱发组织器官损伤等一系列病理生理变化，导致胎儿预后不良^[9]。因此，胎儿宫内窘迫的早期识别与干预尤为重要。

胎儿与母体间血流经胎盘进行气体和营养物质交换后，血液由静脉血转变为动脉血，并经母体下腔静脉汇入胎儿下腔静脉，进入胎儿心脏循环后，优先供应心、脑、上肢，故脐动脉、大脑中动脉血流监测在产科高危妊娠筛查中具有重要意义^[10]。

脐动脉血流阻力变化与胎儿生长发育密切相关，胎儿需要的营养成分随孕周的增加而增加，并伴有胎盘血管逐渐增多变粗、血流阻力持续下降，以保证脐血流持续增加，故正常情况下，孕30周后脐动脉S/D＜3.0^[11-12]。本研究结果示，与无脐带缠绕胎儿相比，脐带缠绕胎儿S/D明显升高，其原因与脐带缠绕所致脐带局部牵拉、压迫所致，这一变化可导致脐动脉血管腔变细、RI升高，并造成胎儿血液供应受阻，使胎儿宫内缺血缺氧发生风险上，甚至导致死产、死胎^[13]。

作为颈内动脉的最大分支，大脑中动脉是大脑血液供应的重要结构，约占颅内供血量的80%，能够准确反映胎儿颅脑血液循环状态^[14]。在本次研究中，脐带缠绕胎儿S/D、RI均低于无脐带缠绕胎儿，其原因与大脑中动脉的“脑保护效应”有关：胎儿与母体间血液经胎盘循环后，含氧量高的血压优先向脑组织供应，胎儿脑缺氧的发生发展可导致机体血流量重新分配，为保证大脑血液供应，大脑中动脉管径逐渐增粗，并伴随着血流阻力持续下降^[15-16]。

在胎儿宫内窘迫的观察中，可以发现，脐带缠绕胎儿宫内窘迫发生率高达67.94%，与过往报道具有一致性^[17]，说明脐带缠绕所致颈动脉压迫、血流通过受阻、颅脑血流减少可导致宫内窘迫发生风险大幅上升。同时，有研究指出，脐带缠绕所致脑缺氧较单纯妊娠期高血压综合征引发的脑缺氧更为凶险且胎儿预后更差^[18]，因此，寻求胎儿宫内窘迫的早期监测指标至关重要。本研究以胎儿脐动脉、大脑中动脉S/D、RI异常作为胎儿宫内窘迫的预测参考，其灵敏度分别达到78.65%、86.52%，特异性分别为69.05%、78.57%，印证了上述指标在胎儿宫内缺血缺氧状态评估及宫内窘迫预测中的良好价值。因此，在今后的临床实践中，首先应强调脐带缠绕胎儿脐动脉及大脑中动脉血流的连续监测，对于脐动脉、大脑中动脉S/D、RI异常胎儿，应高度怀疑宫内窘迫风险，并据此调整临床干预与临产分娩方法的选择。

综上所述，脐带缠绕胎儿脐动脉及大脑中动脉血流明显异常，而脐动脉S/D、RI的上升与大脑中动脉S/D、RI的下降均意味着胎儿宫内窘迫发生风险的上升，据此实施临床干预与胎儿预后评估，对于降低出生缺陷、提高人口质量有着重要意义，值得广泛推广。

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